• تاریخ درج : ۲۳ اسفند ۱۳۹۵
• تعداد بازدید: 44354
• نویسنده : دکتر محسن مردانی کیوی
• منبع : ncbi

الف) دررفتگی مفصل زانو:

1- تعریف و علت دررفتگی مفصل زانو: دررفتگی مفصل زانو بندرت ایجاد میشود ولی بسیار خطرناک بوده در صورتیکه به درستی درمان نشود میتواند عوارض بسیاری را بر جای بگذارد. برای ایجاد در رفتگی زانو باید نیروی بسیاز زیادی به مفصل وارد شود تا بتواند لیگامان های متقاطع و طرفی را پاره کند. با پاره شدن این لیگامان ها زانو مهارهای اصلی خود را از دست داده و در می رود. این نیروی زیاد معمولا در سوانح رانندگی به زانو وارد میشود.

2- علایم و تشخیص دررفتگی مفصل زانو: معمولا بعد از در رفتن زانو، این مفصل خودبخود در همان محل حادثه جا میفتد با این حال درد و ورم زانو معمولا از علائم ثابت دررفتگی زانو است. حرکت دادن زانو دردناک است و بیمار نمی تواند روی اندام آسیب دیده وزن بگذارد. در صورتیکه زانو در همان حال در رفته باقی بماند تغییر شکل مفصل به وضوح دیده میشود .نکته مهم در دررفتگی زانو احتمال بالای آسیب رسیدن به عروق و اعصاب اطراف این مفصل است. عروق و اعصاب در حین عبور از پشت زانو به استخوان های دو طرف مفصل بسیار نزدیک هستند و در موقع دررفتگی و جابجا شدن استخوان ها این عروق و اعصاب بشدت تحت کشش یا فشار قرار میگیرند. کشیده شدن یا تحت فشار قرار گرفتن رگ میتواند موجب آسیب و انسداد آن شود که متعاقب آن خونرسانی به ساق مختل شده و ممکن است ساق یا پا سیاه شوند. تحت فشار قرار گرفتن یا کشیده شدن اعصاب اطراف زانو هم میتواند موجب فلج شدن آنها شده و حس و حرکت پا مختل شود. به همین خاطر در هر بیمار مشکوک به دررفتگی زانو پزشک معالج به دقت وضعیت عروق و اعصاب اطراف زانو را معاینه و بررسی میکند. تشخیص قطعی این عارضه با رادیوگرافی ساده داده میشود . در موارد شک به آسیب عروقی پزشک معالج از روش تصویربرداری از رگ ها که به آن آنژیوگرافی گفته میشود استفاده میکند .

3- درمان دررفتگی مفصل زانو: در رفتگی زانو باید هر چه سریعتر جااندازی شود. برای جااندازی این مفصل معمولا نیاز به نیروی زیادی وجود ندارد و در بسیاری اوقات میتوان جااندازی را بدون نیاز به بی حسی یا بیهوشی انجام داد. گاهی اوقات به علت گیر کردن بافت ها در بین قطعات جابجا شده، جااندازی بسته موفقیت آمیز نیست. در این موارد با استفاده از جراحی، بافت ها به کنار رفته و جااندازی انجام میشود. در مواردی هم که دررفتگی باز باشد (زخم پوستی به سطح مفصلی ارتباط داشته باشد) و یا آسیب شریانی نیاز به ترمیم داشته باشد عمل جراحی انجام میشود . پس از جااندازی مفصل مدتی بی حرکت شده و پس از آن فیزیوتراپی جهت افزایش دامنه حرکتی مفصل انجام میشود. پس از چند هفته تا چند ماه فیزیوتراپی ممکن است بیمار نیاز به عمل جراحی جهت ترمیم لیگامان های آسیب دیده داشته باشد.

ب) دررفتگی استخوان کشکک زانو:

1- تعریف دررفتگی استخوان کشکک: دررفتگی کشکک معمولا به علت ضربه مستقیم به این استخوان ایجاد میشود. این در رفتگی معمولا وقتی ایجاد میشود که زانو در حالت خم شده قرار گرفته است . بر اثر ضربه معمولا کشکک به طرف خارج در میرود. در بسیاری موارد در رفتگی کشکک قبل از مراجعه بیمار به پزشک خودبخود جا میفتد. در دررفتگی مادرزادی کشکک، این استخوان در موقع تولد در قسمت خارجی زانو قرار گرفته و معمولا کوچکتر از حالت عادی است. در حالت شدید، مفصل زانوی بچه در حالت خمیده قرار داشته و به راحتی صاف نمیشود.

2- علایم دررفتگی استخوان کشکک: در این بیماران وقتی به زانو نگاه میکنیم استخوان کشکک را در جای اصلی خود در جلوی زانو نمیبینیم. کشکک در این بیماران به سمت بیرون جابجا شده است . ممکن است زانو متورم شده و در آن خون جمع شده باشد. کناره داخلی زانو حساس بوده و لمس آن ممکن است دردناک باشد. بیمار نمیتواند زانوی خود را حرکت دهد و در برابر هر گونه اقدام پزشک برای حرکت دادن زانو هم مقاومت میکند .

3- درمان دررفتگی استخوان کشکک: برای جااندازی پزشک معالج به قسمت خارجی کشکک فشار آورده و آنرا به سمت داخل هل میدهد. جااندازی معمولا نیازی به بیهوشی یا بی حسی ندارد. پس از جااندازی درد بیمار از بین رفته و وی میتواند زانو را خم و راست کند . بعد از جااندازی، زانو به توسط گچ بلند اندام تحتانی بمدت یک ماه بی حرکت میشود. در این مدت بیمار باید مرتبا انقباضات ایزومتریک عضله چهارسر را انجام دهد تا این عضله دچار ضعف نشود. پس از خروج گچ انجام نرمش ها برای بدست آوردن دامنه حرکتی زانو و تقویت عضلات انجام میشود . 

4- دررفتگی مکرر کشکک: به وضعیتی میگویند که در آن کشکک بیش از یک بار در برود. این بیماری در دختران شایعتر از پسران است . وقتی یک بار کشکک در میرود احتمال دررفتگی های بعدی آن بالا و حدود 50 درصد است. دو بار در رفتن استخوان کشکک احتمال دررفتگی بعدی را به 80-70 درصد افزایش میدهد. عوامل زیر شرایط را برای بروز ناپایداری استخوان کشکک در جلوی زانو و دررفتگی آن مساعد میکنند: کم عمق بودن شیار بین کندیل های استخوان ران که استخوان کشکک بر روی آن قرار میگیرد، بالا قرار گرفتن استخوان کشکک در جلوی زانو، کوچک بودن استخوان کشکک، شل بودن کلی لیگامان های بدن، چرخش استخوان درشت نی به خارج یا تورشن تیبیا، محل نامناسب توبروزیته تیبیا و در نتیجه نامناسب بودن محل اتصال تاندون کشک به بالای استخوان درشت نی. بعد از یک بار در رفتگی استخوان کشکک پرده بافتی که در سمت داخلی استخوان کشکک قرار داشته و به آن رتیناکولوم داخلی میگویند پاره میشود. در بسیاری اوقات این پرده بصورت مناسبی بهبود نیافته و شلی در آن بوجود میاید که زمینه را برای دررفتگی های بعد فراهم میکند. اولین در رفتگی کشکک ممکن است بر اثر ضربه شدیدی به زانو باشد ولی در رفتگی های بعدی با ضربات با شدت کمتری ایجاد میشوند . در بیماران با دررفتگی مکرر کشکک ممکن است سمت داخلی کشکک در لمس و فشار، دردناک باشد . وقتی پزشک با دست سعی میکند استخوان کشکک را به سمت خارج هل دهد بیمار احساس میکند کشکک در حال دررفتن است و مانع از ادامه معاینه پزشک میشود. این را تست وحشت Apprehension test  می گویند.

در رادیوگرافی جابجایی استخوان کشکک در شیار پایین استخوان ران دیده میشود . اولین قدم در درمان این بیماری درمان غیر جراحی است و اساس این درمان تقویت عضلات چهار سر ران  بخصوص قسمتی از آن است که در بالا و سمت داخل کشکک قرار داشته و به آن واستوس مایل داخلی یا VMO میگویند. نرمش های کششی ساختمان های خارج زانو هم قسمتی از این درمان هستند . در صورتیکه اقدامات فوق موثر نبودند ممکن است نیاز به عمل جراحی وجود داشته باشد. انواع متفاوتی از اعمال جراحی برای درمان دررفتگی مکرر کشکک انجام میشود. بسته به وضعیت بیمار پزشک جراح بهترین نوع درمان را برای وی انتخاب میکند . رایج ترین این درمان های جراحی عبارتند از : ایجاد شکاف هایی در بافت های سمت بیرونی کشکک تا این بافت ها شل تر شده و کمتر کشکک را به سمت خارج یعنی سمت دررفتگی بکشند، تقویت بافت های سمت داخلی کشکک با جابجا کردن تاندون های همسترینگ، پایین کشیدن استخوان کشکک با استئوتومی و جابجا کردن توبروزیته تیبیا به سمت پایین، به سمت داخل متمایل کردن کشکک با استئوتومی و جابجا کردن توبروزیته تیبیا به سمت داخل.