• تاریخ درج : ۱۵ اسفند ۱۳۹۵
• تعداد بازدید: 298377
• نویسنده : دکتر محسن مردانی و دکتر رضا منتظر
• منبع : jfas

در این بخش در رابطه با شکستگی های سه بخش انتهایی اندام تحتانی یعنی ساق، مچ پا و پا صحبت میکنیم و علایم و درمان هر بخش را شرح میدهیم:

الف) ساق: شکستگی های ساق به سه صورت اتفاق می افتد: یا در ابتدای استخوانهای درشت نی یا نازک نی و نزدیک به مفصل زانو، یا در تنه ی این استخوانها و یا در انتهای این استخوانها و در نزدیکی مچ پا. همچنین تمام این شکستگی ها می توانند هم به صورت منفرد (ایزوله) در یکی از دو استخوان درشت نی و نازک نی اتفاق بیافتند و هم می توانند به صورت همزمان در هر دو استخوان تظاهر یابند (شکستگی دوبل ساق).

1- شکستگی درشت نی (استخوان تیبیا)

2- شکستگی نازک نی (استخوان فیبولا)

3- شکستگی هردو استخوان (شکستگی دوبل ساق)

1- شکستگی درشت نی (تیبیا):

1-1: شکستگی درشت نی در بخش فوقانی آن:

1-1-1: اهمیت شکستگی درشت نی در بخش فوقانی آن: در این شکستگی ها خط شکستگی ممکن است خارج مفصل باشد و یا ممکن است به داخل مفصل راه پیدا کند. در صورتیکه خط شکستگی به داخل مفصل برود و قطعات شکسته شده جابجا شوند، سطح مفصل ناصاف و ناهماهنگ میشود .  این دسته از شکستگی ها اگر درست جااندازی و درمان نشده و اگر سطح مفصلی به حالت اول برنگردد، مفصل بعد از مدتی دچار سائیدگی و آرتروز، ناپایداری و محدودیت حرکت میشود. حتی اگر خط شکستگی به داخل سطح مفصل هم راه پیدا نکرده باشد بدجوش خوردن آن میتواند محور استخوان ساق را تغییر بدهد. تغییر محور ساق موجب میشود نیروی وزن بصورت نامتعادلی بر روی مفصل زانو وارد شود و این در دراز مدت موجب استئوآرتریت و سائیدگی مفصل میشود. گاه شکستگی بخش فوقانی درشت نی در محل برجستگی آن اتفاق میافتد (توبرکل تیبیا). وقتی عضله چهارسر ران با شدت زیاد منقبض میشود ولی نمیتواند زانو را راست کند موجب میشود برجستگی درشت نی از بقیه استخوان درشت نی کنده شود که به آن Avulsion می گویند.

گاهی نیز شکستگی بخش فوقانی درشت نی در محل خارهای آن اتفاق میافتد. شکستگی خارهای استخوان تیبیا شایع نیست. این شکستگی بیشتر در نوجوانان 24-8 سال دیده شده و در حین فعالیت های ورزشی بخصوص فوتبال و دوچرخه سواری ایجاد میشود. مکانیسم ایجاد این شکستگی صاف شدن ناگهانی و بیش از حد زانو همراه با چرخش خارجی ساق و یا خم شدن شدید زانو است .خار قدامی بیش از خار خلفی شکسته میشود. به نظر میرسد کشش زیاد لیگامان متقاطع قدامی در زانوی یک نوجوان به عوض پاره کردن خود لیگامان موجب کنده شدن قسمتی از استخوان در سطح مفصلی تیبیا ( خار قدامی تیبیا ) شود که نزدیک به محل اتصال این لیگامان به تیبیا (درشت نی) قرار گرفته است. در بزرگسالان این کشش شدید معمولا موجب پاره شدن رباط متقاطع میشود و در نوجوانان به علت اینکه استخوان از لیگامان ضعیف تر است استخوان شکسته میشود. البته ممکن است همراه با شکسته شدن خار تیبیا لیگامان متقاطع قدامی هم آسیب ببیند . 

1-1-2: علت شکستگی درشت نی در بخش فوقانی آن: این شکستگی در افراد جوان معمولا به علت ضربه های شدید مثل سوانح جاده ای یا سقوط از ارتفاع یا در حین ورزش های پرتحرک ایجاد میشود و در مسن تر ها علت آن ضربه های با شدت کمتر مانند زمین خوردن است . مکانیسم شکستگی برجستگی و خارهای درشت نی نیز که در بخش قبلی شرح داده شدند.

1-1-3: علایم شکستگی درشت نی در بخش فوقانی آن: درد در محل شکستگی مهم ترین علامت شکستگی های بالای استخوان درشت نی است. به علت خونریزی داخل مفصلی که ناشی از شکستگی است ممکن است مفصل زانو متورم شود و این تورم موجب محدودیت حرکت میشود .به علت جابجایی استخوان های شکسته شده زانو ممکن است تغییر شکل بدهد .بدنبال شکستگی ممکن است پا سرد و رنگ پریده شود. این علامت بسیار مهم و خطرناکی است چه ممکن است علت آن کاهش خونرسانی به ساق و پا به علت آسیب عروقی در محل شکستگی باشد .

1-1-4: تشخیص شکستگی درشت نی در بخش فوقانی آن: مهم ترین کلید های تشخیص، معاینه و تصویربرداری است. در معاینه، پزشک معالج به درد و تورم و تغییر شکل اطراف زانو و کبودی و زخم های احتمالی در محل توجه میکند و معاینه دقیقی از عروق و اعصاب ناحیه به عمل میاورد . روش های تصویربرداری مثل تصویربرداری ساده و  سی تی اسکن و حتی MRI میتوانند کمک زیادی به تشخیص بکنند .

5-1-1: سندرم کمپارتمان: ممکن است بدنبال شکستگی، تورم بسیار زیادی در ناحیه بوجود آید و همین تورم موجب شود عروقی که از ناحیه زانو عبور میکنند بسته شده و خون به ساق و پا نرسد که نتیجه آن مردن و سیاه شده پا است .در این مواقع پزشک معالج بصورت اورژانس با انجام اقداماتی مانند عمل جراحی فشار را بر روی عروق کم میکند. اگر برای درمان سندرم کمپارتمان نیاز به عمل جراحی باشد این کار را معمولا با شکافتن پوست روی ساق بصورت طولی انجام میدهند تا بدین وسیله فشار داخل ساق کم شود. این شکاف ها مدتی باز میمانند و بعد از کم شدن تورم پزشک آنها را بخیه میزند .

6-1-1: درمان شکستگی درشت نی در بخش فوقانی آن: روند جراحی این شکستگی مانند دیگر شکستگی ها شامل دو مرحله جااندازی و گچ گیری است. در مواقعی که شکستگی جابجایی دارد باید ابتدا قطعات شکسته شده در کنار یکدیگر قرار داده شوند. پزشک این کار را ممکن است بصورت بسته یعنی بدون شکافتن محل شکستگی انجام دهد که این کار معمولا با کشش و مانورهای خاصی انجام میشود. اگر جااندازی به روش بسته امکانپذیر نباشد پزشک معالج اقدام به جااندازی باز میکند یعنی پوست و عضلات روی شکستگی را باز کرده و قطعات شکستگی را زیر دید مستقیم در کنار یکدیگر قرار میدهد. بعد از جااندازی باید تا چند ماه مانع از جابجا شدن مجدد قطعات شکستگی شد تا استخوان فرصت کافی برای جوش خوردن را بدست آورد. این کار را تثبیت استخوان مینامند. برای فیکساسیون در این شکستگی ها ممکن است از میخ های داخل استخوانی یا از پیچ و پلاک یا از فیکساسیون خارجی استفاده شود. 

در موارد نادری نظیر شکستگی های با جابجایی کم ممکن است پزشک معالج تصمیم به درمان غیر جراحی بگیرد. در این روش خون داخل مفصل زانو با سرنگ خارج شده و برای ممانعت از افزایش تورم زانو بانداژ شده، بالا نگه داشته شده و سرد میشود. بمدت 3-2 هفته با استفاده از آتل زانو بیحرکت میشود و بعد از این مدت نرمش های خاصی برای ممانعت از محدود شدن حرکات زانو انجام میشود. بیمار باید از زمان شکستگی بمدت 3-2 ماه از دو عصای زیربغل استفاده کرده و روی اندام تحتانی شکسته شده وزن نیندازد .

در شکستگی های برجستگی استخوان درشت نی (توبرکل تیبیا) اگر قطعه شکسته شده جابجایی زیادی نداشته باشد درمان به توسط بیحرکت کردن زانو است. کل اندام تحتانی بیمار به توسط یک گچ بلند در حالتی که زانو راست است به مدت 6-4 هفته گچ گیری میشود. در مواردی که جابجایی قطعه شکسته شده زیاد باشد درمان به توسط عمل جراحی است. در حین جراحی شکستگی جااندازی شده و به توسط پیچ به سر جای خود فیکس میشود .

در شکستگی خارهای درشت نی، در مواردی که شکستگی جابجایی کمی دارد معمولا میتوان با صاف کردن کامل زانو جابجایی را تصحیح کرد. سپس زانو را با یک گچ بلند اندام تحتانی به مدت حدود یک ماه در همین حالت بصورت مستقیم بیحرکت نگه میداریم تا شکستگی جوش بخورد . در مواردی که به علت گیر کردن منیسک در محل شکستگی جااندازی موفقیت آمیز نشود و یا شکستگی کاملا جابجا شده باشد درمان معمولا با استفاده از آرتروسکوپی یا عمل جراحی باز است.

2-1: شکستگی درشت نی در بخش تنه ی آن:

1-2-1: علل و علایم بروز شکستگی تنه ی درشت نی: این شکستگی ها معمولا به علت ضربات مستقیم به ساق بوجود میایند . در این شکستگی ها قطعات معمولا جابجایی کمی دارند. درد بر روی استخوان درشت نی همراه با تورم در ناحیه شکستگی وجود دارد. به علت جابجایی کم قطعات، تغییر شکل ظاهری در ساق وجود ندارد و به همین علت ممکن است بیمار به شکستگی شک نکرده و به پزشک مراجعه نکند .

2-2-1: تشخیص و درمان شکستگی تنه ی درشت نی: تشخیص این شکستگی ها با تصویربرداری رادیوگرافی است.

این شکستگی در غالب موارد نیاز به ترمیم جراحی دارد که با روش های زیر انجام می شود: استفاده از میله ی اینترامدولاری، استفاده از پیچ و پلاک و استفاده از فیکساتور خارجی. جهت آشنایی بیشتر با هریک از این روشهای جراحی می توانید بخش انواع درمانها را در وبسایت مطالعه نمایید. در موارد نادری که شکستگی بدون جابجایی است یعنی قطعات شکسته شده نسبت به هم حرکت نکرده اند باید از جابجا شدن شکستگی تا وقتی قطعات به هم جوش میخورند جلوگیری کرد. در این موارد درمان به صورت گچ گیری است. کف پا و ساق بیمار تا مفصل زانو گچ گیری میشود ( به نحوی که بیمار بتواند زانوی خود را خم و راست کند) و به بیمار توصیه میشود با کمک عصای زیر بغل راه برود و پای شکسته شده را هم بر زمین قرار دهد.

3-1: شکستگی درشت نی در بخش انتهایی آن: چون این شکستگی بخشی از شکستگی مفصل مچ پا محسوب می گردد در همان بخش به شرح آن خواهیم پرداخت.

2- شکستگی نازک نی (فیبولا)

1-2: شکستگی نازک نی در بخش فوقانی آن:

1-1-2: معرفی  شکستگی نازک نی در بخش فوقانی آن: شکستگی انتهای بالایی این استخوان معمولا همراه با شکستگی های درشت نی یا مچ پا است. بندرت ممکن است این شکستگی بصورت ایزوله و بدون آسیب های ذکر شده بوجود آید. در این موارد علت شکستگی کشیده شدن شدید و ناگهانی استخوان به توسط تاندون یا لیگامان هایی است که به آن متصل میشوند .

2-1-2: علت  شکستگی نازک نی در بخش فوقانی آن: به قسمت بالایی استخوان نازک نی که نزدیک مفصل زانو است تاندون عضله دوسر ران و لیگامان جانبی خارجی یا کلترال خارجی میچسبند. کشش ناگهانی تاندون عضله دوسر ران یا لیگامان کلترال خارجی زانو میتواند موجب کنده شدن انتهای بالایی استخوان نازک نی شود.

3-1-2: علایم  شکستگی نازک نی در بخش فوقانی آن: بدنبال شکستگی، درد و تورم در ناحیه خارج و زیر مفصل زانو درست در محل انتهای بالایی استخوان بوجود میاید. فشار به محل شدت درد را افزایش میدهد. پس از چند روز در محل خونمردگی بوجود میاید .

4-1-2: درمان  شکستگی نازک نی در بخش فوقانی آن: در صورتی که شکستگی همراه با کنده شدن استخوان به علت کشش تاندون عضله دوسر یا به علت کشش لیگامان جانبی خارجی زانو باشد این بافت ها باید به توسط عمل جراحی ترمیم شوند .

2-2: شکستگی نازک نی در بخش تنه ی آن:

1-2-2: علل و علایم شکستگی تنه ی استخوان نازک نی: این شکستگی ها اکثرا به علت ضربه مستقیم به کناره خارجی ساق ایجاد میشوند. در این موارد خط شکستگی معمولا عرضی است. گاهی اوقات شکستگی استخوان نازک نی همراه با شکستگی قوزک مچ پا و بدنبال پیچ خوردگی مچ ایجاد میشود. در این موارد شکل شکستگی معمولا بصورت مارپیچی است . در این شکستگی هم درد بر روی استخوان نازک نی است و این درد با فشار دادن به محل شکستگی بیشتر میشود. بیمار معمولا میتواند راه برود و به همین خاطر اکثر بیماران به شکستگی شک نکرده و به پزشک مراجعه نمیکنند. در شکستگی های قسمت های بالایی استخوان نازک نی ممکن است عصب پرونئال ( عصب نازک نی) آسیب ببیند .

2-2-2: درمان شکستگی تنه ی استخوان نازک نی: نازک نی معمولا بدون درمان خودش جوش میخورد و در صورتی هم که جوش نخورد مشکل خاصی در عملکرد ساق ایجاد نخواهد کرد .ممکن است قطعات شکسته شده استخوان نازک نی با کمی جابجایی جوش بخورند که این هم مشکلی برای بیمار ایجاد نخواهد کرد. در مواردی بخصوص در شکستگی های قسمت های بالایی و یا پایینی استخوان درشت نی ممکن است پزشک معالج علاوه بر استخوان درشت نی، نازک نی ( فیبولا) را هم جااندازی و فیکس کند .

2-3: شکستگی نازک نی در بخش انتهایی آن: چون این شکستگی بخشی از شکستگی مفصل مچ پا محسوب می گردد در همان بخش به شرح آن خواهیم پرداخت.

3- شکستگی هردو استخوان درشت نی و نازک نی (شکستگی دوبل ساق):

3-1: علل و علایم شکستگی دوبل ساق: هر دو استخوان ساق میتواند بر اثر ضربات مستقیم یا غیر مستقیم ایجاد شود. ضربات مستقیم مانند تصادفات اتومبیل یا موتورسیکلت است. در این آسیب ها معمولا شکستگی بصورت عرضی یا خرد شده است . به علت شدت بالای ضربه و اینکه استخوان درشت نی دقیقا زیر پوست قرار گرفته است این شکستگی ها به آسانی تبدیل به شکستگی باز میشوند.

گاهی اوقات هم شکستگی بدنبال ضربات غیر مستقیم بخصوص در حین ورزش ایجاد میشود. در این حالات چون مکانیسم شکستگی معمولا به صورت پیچ خوردن ساق است خط شکستگی معمولا به صورت مارپیچی است . مهمترین علامت این شکستگی درد در ناحیه ساق است. درد با فشار به محل شکستگی و یا حرکت دادن محل شکستگی بیشتر میشود. بیمار قادر به راه رفتن با پای شکسته نیست. ساق متورم شده و ممکن است به علت جابجا شدن قطعات شکستگی ساق تغییر شکل بدهد. اگر شکستگی باز باشد زخم پوستی دیده میشود و ممکن است لبه استخوان های شکسته شده از درون زخم دیده شوند .

3-2: اهمیت و تشخیص شکستگی دوبل ساق: از عوارض بسیار مهم این شکستگی سندرم کمپارتمان است که به علت خونریزی و تورم شدید ساق ایجاد شده و میتواند موجب عواقب جبران ناپذیری برای بیمار شود. بنابراین در هر بیماری که دچار شکستگی ساق شده است باید معاینات لازم برای رد یا اثبات این عارضه به عمل بیاید . احتمال آسیب به عروق و اعصاب ساق در این شکستگی ها وجود دارد و پزشک معالج معاینات عروقی و عصبی اندام را به دقت در مورد این بیماران انجام میدهد .تشخیص قطعی این شکستگی ها با استفاده از تصویربرداری ساده صورت میگیرد . رادیوگرافی میتواند شکل شکستگی و میزان جابجایی را نشان دهد .

3-3: درمان شکستگی دوبل ساق: در درمان شکستگی های هر دو استخوان ساق پزشک معالج در اکثر اوقات فقط اقدام به جااندازی و درمان شکستگی استخوان درشت نی میکند و کاری با استخوان نازک نی ندارد. نازک نی معمولا بدون درمان خودش جوش میخورد و در صورتی هم که جوش نخورد مشکل خاصی در عملکرد ساق ایجاد نخواهد کرد . درمان این شکستگی مشابه شکستگی منفرد درشت نی میباشد. یعنی تقریبا در تمام موارد به ترمیم جراحی درمان می شوند. روش جراحی یکی از رویکرد های زیر است: استفاده از میله ی اینترامدولاری، پیچ و پلاک، فیکساتور خارجی.

ب) مچ پا: شکستگی های مچ پا از شکستگی های شایع اندام تحتانی است. در این ضایعات یک یا چند تا از استخوان هایی که مفصل مچ پا را تشکیل میدهند دچار شکستگی میشوند. ممکن است همراه با شکستگی، آسیب لیگامان هم وجود داشته باشد. در این آسیب ها هرچه تعداد استخوان های شکسته  شده بیشتر بوده و یا با آسیب لیگامان همراه باشد شکستگی ناپایدارتر است.

1- تعریف شکستگی مچ پا: مفصل مچ پا از کنار هم قرار گرفتن سه استخوان درشت نی و نازک نی و تالوس به وجود میاید. استخوان های درشت نی و نازک نی همراه یکدیگر یک گودی را در بالای مفصل درست میکنند که استخوان تالوس در زیر آن قرار میگیرد. استخوان تالوس استخوان کوچکی است که در ناحیه مچ پا قرار گرفته است. این استخوان در بالا با استخوانهای درشت نی و نازک نی و در پایین با استخوان پاشنه مفصل میشود. سطح بالایی آن مثل لاک پشت گوژ مانند است.

استخوان تالوس حلقه رابط بین استخوان های ساق و کف پا است . همچنین مچ پا سه قسمت قوزک داخلی (پایین ترین بخش استخوان درشت نی در داخل پا)،قوزک خلفی (پایین ترین بخش استخوان درشت نی در پشت مچ پا) و قوزک خارجی (پایین ترین بخش استخوان نازک نی در خارج پا) دارد.

نوعی از شکستگی مچ پا نیز وجود دارد که به آن شکستگی پایلون میگویند که در واقع خرد شدگی انتهای استخوان درشت نی است. در بسیاری از موارد این شکستگی همراه با شکستگی انتهای پایینی نازک نی یا فیبولا همراه است. این شکستگی جزو شکستگیهایی طبقه بندی میشود که برای ایجاد آن انرژی و نیروی زیادی باید به اندام تحتانی وارد شود بنابراین در یک چهارم تا نیمی از موارد با آسیب های دیگر نقاط بدن همراه است .

2- علت شکستگی مچ پا: علل متعددی برای شکستگی های مچ پا مطرح است که از آن میان میتوان به پیچ خورد یا پرخش شدید مچ پا، سکندری خوردن و به زمین افتادن و سوانح جاده ای اشاره نمود.  شکستگی تالوس معمولاً بدنبال تصادفات ایجاد میشود. گرچه سقوط از ارتفاع هم از دیگر علل ایجاد کننده این شکستگی است. احتمال شکستگی مهره در ستون فقرات نیز همراه با این شکستگی وجود دارد که باید به آن توجه کرد .

3- علایم شکستگی مچ پا: علائم شکستگی مچ پا ممکن است بسیار شبیه به یک پیچ خوردگی ساده مچ پا باشد. پس هر رگ به رگ یا پیچ خوردگی مچ پا باید به توسط پزشک معاینه شود . در موارد شدیدتر مهمترین علائم یک مچ پای شکسته شامل درد شدید و فوری در محل شکستگی، تورم، کبودی و خون مردگی، حساسیت محل به لمس و فشار، عدم توانایی بیمار در وزن گذاشتن روی پای مبتلا و تغییر شکل ظاهری مفصل مچ پا است .

4- تشخیص شکستگی مچ پا: مهمترین ابزار برای تشخیص این شکستگی استفاده ازتصویربرداری ساده است. پزشک معالج ممکن است از سی تی اسکن یا ام آر آی هم برای کمک به تشخیص یا برنامه ریزی برای درمان استفاده کند. درمان شکستگی های مچ پا بسته به محل شکستگی نوع درمان متفاوت است .

5- درمان شکستگی مچ پا: درمان شکستگی های مچ پا بسته به محل شکستگی، تعداد قطعات شکسته شده، مقدار جابجایی قطعات، درجه ناپایداری قطعات شکسته شده و عوامل دیگر متفاوت است . در زیر درمان هایی که برای انواع شکستگی های مچ پا انجام میشوند توضیح داده میشود:

5-1: درمان شکستگی قوزک خارجی در ناحیه مچ پا:  اگر شکستگی قوزک خارجی جابجایی نداشته باشد و مچ پا پایدار باشد ( به این معنی که آسیب لیگامانی جدی که موجب ناپایداری مچ پا شود وجود نداشته باشد، پزشک معالج ممکن است برای تشخیص پایداری مفصل مچ پا از نوع بخصوصی از رادیوگرافی به نام رادیوگرافی استرسی استفاده کند که در آن از مچ پا در وضعیت های بخصوصی تصویربرداری میشود) برای درمان شکستگی قوزک خارجی معمولا مچ پا بمدت شش هفته به توسط یک آتل یا گچ بیحرکت میشود. در این مدت بهتر است بیمار از وزن گذاشتن روی پا اجتناب کند. در این مدت همچنین پزشک معالج بطور مکرر از مچ پا عکس برداری میکند تا مطمئن شود که شکستگی جابجا یی بعدی پیدا نکرده است. اگر قطعات شکسته شده جابجا شده باشند یا مفصل مچ پا ناپایدار باشد باید برای درمان از جراحی استفاده کرد. برای تثبیت استخوان های شکسته شده در این ناحیه از پیچ و پلاک یا پیچ به تنهایی یا پین استفاده میشود .

5-2: درمان شکستگی قوزک داخلی در ناحیه مچ پا:   اگر شکستگی قوزک داخلی جابجایی نداشته و پایدار باشد یا قطعه شکسته شده خیلی کوچک باشد درمان معمولا غیر جراحی است. ممکن است از یک رادیوگرافی استرسی برای بررسی پایداری مفصل استفاده شود. برای درمان این نوع از شکستگی های قوزک داخلی معمولا مچ پا بمدت شش هفته به توسط یک آتل یا گچ بیحرکت میشود. در این مدت بیمار باید از وزن گذاشتن روی پا اجتناب کند. همچنین در این مدت پزشک معالج بطور مکرر از مچ پا عکس برداری میکند تا مطمئن شود که شکستگی جابجا یی بعدی پیدا نکرده است . اگر قطعات شکسته شده جابجا شده باشند یا مفصل مچ پا ناپایدار باشد باید برای درمان از جراحی استفاده کرد. گاهی حتی برای درمان شکستگی های بدون جابجایی نیز از جراحی استفاده میشود. ( به علت احتمال بالای جابجا شدن شکستگی در چند هفته اول بعد از شکستگی). برای تثبیت استخوان های شکسته شده در این ناحیه از پیچ به تنهایی یا همراه با پلاک یا پین و وایر استفاده میشود .

5-3: درمان شکستگی قوزک خلفی در ناحیه مچ پا:   قوزک خلفی یا پشتی در واقع قسمت پشتی پایین ترین ناحیه درشت نی است که سطح پشتی مفصل مچ پا را تشکیل میدهد. این شکستگی بندرت بصورت تنها و ایزوله دیده میشود و معمولا همراه با شکستگی قوزک خارجی یا داخلی است. اگر قطعه شکسته و کنده شده قوزک خلفی بزرگ بوده و سطحی بیش از یک چهارم سطح مفصلی را از مچ پا کنده باشد، مفصل ناپایدار بوده و درمان باید به توسط عمل جراحی انجام شود. درمان های غیر جراحی و جراحی این شکستگی مانند شکستگی قوزک داخلی است .

5-4: درمان شکستگی های دو قوزکی در ناحیه مچ پا: نام شکستگی دو قوزکی(بای مالئولار) معمولا برای توصیف شکستگی های همزمان قوزک داخلی و خارجی بکار برده میشود. این شکستگی ها ناپایدار بوده و ممکن است همراه با دررفتگی مچ پا دیده شوند. درمان همه این شکستگی ها عمل جراحی است مگر اینکه شرایط بیمار اجازه جراحی را ندهد. تثبیت استخوانی این شکستگی ها معمولا به توسط پیچ و پلاک صورت میگیرد .

5-5: درمان شکستگی های سه قوزکی در ناحیه مچ پا:  در شکستگی های سه قوزکی(تری مالئولار)   همانطور که از نامش پیداست هر سه قوزک داخلی و خارجی و خلفی شکسته شده اند. این شکستگی ها ناپایدار بوده و ممکن است همراه با دررفتگی مچ پا دیده شوند. درمان همه این شکستگی ها عمل جراحی است مگر اینکه شرایط بیمار اجازه جراحی را ندهد. تثبیت استخوانی این شکستگی ها معمولا به توسط پیچ و پلاک صورت میگیرد .

6-5: درمان شکستگی تالوس در ناحیه مچ پا: درمان این شکستگی باید بسیار با دقت و با توجه به جزئیات انجام شود. چون قسمت اعظم سطح این استخوان از غضروف مفصلی پوشیده شده و با استخوان های دیگر مفصل شده است اگر استخوان با جابجایی کمی هم جوش بخورد یا اصلاً جوش نخورد ممکن است با عوارض جبران ناپذیری مثل سائیدگی مچ پا، درد مزمن مچ پا و کلاپس استخوان همراه شود. باید به محض وقوع آسیب و شک به این شکستگی کل پا و مچ پا و ساق بیمار را در یک آتل که سطح داخلی آن کاملا با پنبه نرم شده است قرار داد. بیمار باید در حالت دراز کش قرار گرفته و مچ پا را بالاتر از سطح قلب قرار دهد. هر ساعت بمدت بیست دقیقه باید محل درد را با کیسه حاوی یخ خرد شده سرد گردد . در صورتی که جابجایی قطعات شکسته شده زیاد باشد ارتباط قطعات جابجا شده با استخوان های بالا و پایین از بین میرود. به زبان دیگر دررفتگی ایجاد میشود. در این موارد باید دررفتگی بصورت اورژانس جااندازی شود . درمان این شکستگی اغلب توسط عمل جراحی است. بندرت در مواقعی که شکستگی کاملاً بدون جابجایی باشد ممکن است پزشک تصمیم به درمان غیر جراحی به توسط گچ گیری بکند. همچنین این شکستگی خطر نکروز آوسکولار را به همراه دارد.

7-5: درمان شکستگی پایلون در ناحیه مچ پا:  درمان این شکستگی ها در اغلب موارد جراحی است. بندرت در شکستگی های بدون جابجایی و پایدار و در کسانی که به علت بیماریهای شدید داخلی ریسک بالایی برای اعمال جراحی دارند ممکن است درمان غیر جراحی مد نظر قرار گیرد. در این موارد برای درمان از اتل و گچ گیری و بریس استفاده میشود . بسیاری از بیماران با این شکستگی دچار تورم شدید مچ پا و حتی تاول هایی در آن ناحیه میشوند . در این موارد پزشک عمل جراحی را تا زمان کاهش تورم به تاخیر میاندازد. جراحی زودرس در این موارد احتمال عفونت محل جراحی را افزایش میدهد. در این مدت انتظار، پزشک جراح برای بیحرکت کردن نسبی مچ پا از آتل یا فیکساتور خارجی استفاده میکند. در درمان جراحی این بیماران، برای تثبیت استخوان ها معمولا از پیج و پلاک استفاده میشود .

ج) شکستگی پا:

1- شکستگی استخوان پاشنه (کالکانئوس):

1-1: تعریف شکستگی پاشنه:استخوان پاشنه بزرگترین استخوان مچ پا می باشد. شکستگی آن شایعترین شکستگی در میان استخوان های مچ پا بوده و حدود 2% تمام موارد شکستگی ها را شامل می شود .حدود 70-40 درصد موارد این شکستگی ها از نوع داخل مفصلی همراه با جابجایی بوده و 95 درصد این شکستگی ها در سنین 45-21 سالگی رخ می دهد. این شکستگی ها غالباً در اثر سقوط از ارتفاع بوجود می آیند. در 9-5 درصد موارد دوطرفه و در 10 درصد موارد شکستگی در دیگر نواحی بدن بخصوص درفقرات سینه ای و کمری نیز مشاهده می شود. در این موارد حتی ممکن است با وجود آسیب مهره ها، بیمار از درد ناحیه کمری شکایتی نداشته باشد پس معاینه عصبی دقیق این ناحیه از ستون مهره برای تشخیص ضروری است .

2-1: مکانیسم شکستگی پاشنه: چون استخوان پاشنه به طور کلی از جنس استخوان اسفنجی است و کورتکس بسیار نازکی دارد، حتی نیروهای فشاری خفیف مثل سقوط از ارتفاع کم هم با فرو رفتن استخوان تالوس به داخل جسم استخوان پاشنه ممکن است باعث شکستگی داخل مفصلی شود. این مکانیسم در 80 تا 90 درصد موارد شکستگی های داخل مفصلی صادق است .کشش ناگهانی تاندون اشیل به علت انقباض ناگهانی عضلات خلف ساق به خصوص در افراد مبتلا به دیابت باعث کنده شدن برجستگی استخوان پاشنه شده و شکستگی خارج مفصلی ایجاد می کند .نیروی مستقیم از نوع بسته یا باز می تواند منجر به شکستگی هر قسمتی از استخوان پاشنه شود. شکستگی استرسی استخوان پاشنه نیز وجود دارد که بیشتر در کسانی دیده میشود که بطور مکرر پاشنه خود را به زمین میزنند. پرسنل نظامی که رژه میروند و ورزشکارانی که زیاد میپرند از این دسته اند .

3-1: علایم شکستگی پاشنه: بعد از سقوط از ارتفاع بیمار از درد شدید پاشنه شکایت دارد و قادر نیست که روی پاشنه بایستد. در معاینه تورم و خونمردگی پاشنه و کف پا وجود دارد. لمس پاشنه حساس و دردناک می باشد. در معاینه، پاشنه احتمالاً به سمت طرفین عمیق تر شده و اندازه گیری دقیق از قوزک ها به سطح زیرین پاشنه ممکن است نشاندهنده کاهش ارتفاع باشد. حرکات مچ طبیعی است ولی محدودیت واضح حرکات چرخش به داخل و خارج مفاصل استخوانهای میانی مچ پا که تقریباً همیشه صدمه می بینند، وجود دارد .در بسیاری موارد شکستگی خرد شده پاشنه با شکستگی مهره ها همراهی دارد. این حالت نشان دهنده آن است که این شکستگی در اثر سقوط از ارتفاع ایجاد شده است.

4-1: تشخیص شکستگی پاشنه: برای تشخیص شکستگی پاشنه، رادیوگرافی رخ و نیم رخ محوری از مچ پا لازم است. رادیوگرافی پاشنه سمت مقابل و ناحیه ستون مهره ای سینه ای، کمری حتی در بیمارانی که شکایتی ندارند لازم است. در شکستگی استرسی پاشنه، خط یا خطوط شکستگی ممکن است در رادیوگرافی  اولیه دیده نشوند. البته با گذشت چند هفته پزشک معالج ممکن است بتواند آثار شکستگی را در رادیوگرافی مشاهده کند. برای تشخیص زودتر شکستگی معمولا از ابزارهای تصویربرداری دیگری مانند ام آر آی،سی تی اسکن یا اسکن رادیوایزوتوپ استفاده میشود .

5-1: درمان شکستگی پاشنه: درمان اولیه شامل استراحت در بستر با بانداژ الاستیک و بالا نگه داشتن اندام برای کاهش تورم است. موارد بدون جابجایی با 6 هفته عدم تحمل وزن و حرکت آزادمفصل مچ پا  و زیر مچ پا ، درمان می شود. در موارد جا بجایی بیش از 2 میلیمتری استخوان ها، درمان به صورت جااندازی باز و ثابت کردن قطعات با پلاک و پیچ است و اگرشکستگی بصورت خرد شدگی زیاد باشد، درمان بصورت جااندازی بسته و حرکت زودرس مفصل مچ پا است. 8 تا 17 درصد موارد شکستگی پاشنه به صورت باز می باشد که باعث عوارضی مثل عفونت عمقی، التهاب مزمن استخوان و گاهی آمپوتاسیون (قطع عضو) می شود . درمان در این موارد شامل شستشو و دبریدمان مکرر زخم و بی حرکتی جهت حفاظت از بافت نرم است. در موارد شکستگی پاشنه مهمترین اقدامات درمانی عبارتند از :استفاده از دو عصای زیر بغل و نگذاشتن پاشنه بر روی زمین برای حدود شش هفته و در موارد شدید گچ گیری پا برای چند هفته.

2 - شکستگی استخوان های کف پا: کف پا و در فضای مابین پاشنه و انگشتان، متاتارس ها قرار گرفته اند. برای هر انگشت در کف پا یک متاتارس وجود دارد. شکستگی این استخوانها اگرچه دردناک هستند اما بندرت ناتونی عمده ای برای فرد ایجاد می کنند.

1-2: تعریف و علت بروز شکستگی متاتارس ها: یکی از انواع شکستگی های کف پا شکستگی های استرسی در متاتارس ها است. این شکستگی ها خود را بصورت ترک های ریزی در سطح استخوان نشان میدهند و معمولاً به علت افزایش ناگهانی شدت یا مدت راه رفتن و دویدن بخصوص حین تمرینات سخت ورزشی و نظامی ایجاد میشوند. روش ها نامناسب تمرین یا تغییر سطح زمینی که ورزش در آن انجام میشود هم ممکن است از دیگر عوامل ایجاد این شکستگی باشند . گاهی اوقات خط شکستگی کف پا بصورت کامل است و استخوان به دو قسمت تبدیل میشود. این قطعات ممکن است نسبت به یکدیگر بدون جابجایی بوده یا جابجا شوند. این شکستگی ها معمولاً بدنبال افتادن اجسام سنگین روی پا یا به دنبال پیچ خوردن کف پا بوجود میایند . گاهی اوقات بدنبال پیچ خوردن مچ و کف پا تاندونی که به قسمت پشتی متاتارس پنجم ( خارجی ترین متاتارس) متصل است تحت کشش ناگهانی قرار گرفته و موجب میشود تکه بزرگی از استخوان که به این تاندون متصل است از بقیه تنه متاتارس کنده و جدا شود . یکی از موقعیت هایی که میتواند موجب شکستگی متاتارس شود پیچش شدید مچ پا به داخل و در وضعیتی است که نیروهای وزن به پنجه پا وارد میشوند. علت دیگر فرود نامناسب بخصوص روی یک سطح ناهموار است.ضربه مستقیم مثل افتادن یک شی سنگین هم میتواند موجب شکسته شدن متاتارس شود . در ورزش های مانند دویدن، پریدن بخصوص آنهایی که جهت حرکت مرتبا عوض میشود مانند فوتبال، بسکتبال و والیبال احتمال شکسته شدن متاتارس بالا است. نوع خاصی از شکستگی متاتارس بنام شکستگی استرسی وجود دارد که در آن شکستگی نه به دلیل یک ضربه واحد شدید بوجود میاید بلکه بدنبال ضربات متوسط ولی مکرر ایجاد میگردد. شکستگی های استرسی معمولا در کسانی که زیاد راه میروند مانند سربازانی که زیاد رژه میوند یا در ورزشکارانی که زیاد میدوند دیده میشود و بیشتر در متاتارس های دوم و سوم پا ایجاد میشود. 

  2-2: علایم و تشخیص شکستگی های کف پا: درد، تورم و خونمردگی از مهم ترین علائم شکستگی های کف پا هستند. احساس درد شدید و ناگهانی در موقع ضربه اولیه، گاهی اوقات بیمار صدای شکسته شدن استخوان را احساس میکند، لنگش یا ناتوانی در راه رفتن به علت درد شدید، فشار دادن محل شکسته شده با دست شدت درد را افزایش میدهد، تغییر شکل محل شکسته شده. بدنبال شکستگی راه رفتن بسیار دردناک میشود. تشخیص این شکستگی ها معمولا بوسیله تصویربرداری از کف پا و دیدن استخوان شکسته شده در عکس مربوطه است .

3-2: درمان شکستگی های کف پا:  اولین اقدامی که خود بیمار باید بعد از شکستگی کف پا و قبل از مراجعه به پزشک انجام دهد اینست که از گذاشتن پا روی زمین اجتناب کرده و پا را با کیسه پلاستیکی حاوی خرده های یخ سرد کند. سرما موجب کاهش تورم و خونریزی بیشتر میشود. سرد کردن را بیش از 20 دقیقه ادامه ندهید . درمان اصلی شکستگی های استرسی استراحت و ممانعت از ادامه تمرینات سخت بمدت 4-3 هفته است. بعد از آن میتوانید مجدداً ولی این بار به آرامی به فعالیت بدنی قبلی برگردید .در شکستگی های کامل استخوان های کف پا اگر شکستگی جابجا باشد ابتدا توسط پزشک معالج جاندازی شده و سپس روی کل پا و ساق یک گچ کوتاه گرفته میشود. پا معمولاً بین 2-1 ماه بسته به محل شکستگی در گچ میماند. بیمار معمولاً میتواند با گچ خود راه برود مگر پزشک دستور دیگری بدهد. بندرت برای جااندازی و درمان شکستگی های کف پا نیاز به عمل جراحی پیدا میشود.

3-شکستگی لیسفرانک: نام شکستگی لیسفرانک برگرفته از نام پزشک فرانسوی است که اولین بار نوعی جراحی در این مفصل را شرح داده است.

1-3:تعریف شکستگی لیسفرانک: در ناحیه ای از پا که آنرا میدفوت مینامند ایجاد میشود . میدفوت قسمتی از پا است که بین پاشنه و مچ پا از یک طرف و متاتارس ها از طرف دیگر قرار گرفته است. در این محل دسته ای از استخوانهای کوچک قرار گرفته اند که آنها را میتوانید در پشت پایتان و درست جلوی مچ پا لمس کنید. استخوان های میدفوت یا تارس در جلو با استخوان های متاتارس مفصل میشوند .

2-3: مکانیسم شکستگی های لیسفرانک: شکستگی لیسفرانک با دو مکانیسم متفاوت ایجاد میشود . افتادن یک جسم سنگین روی پای شما درست در جلوی مچ پا میتواند این ضایعه را ایجاد کند .  مکانیسم دیگر گیر کردن پنجه پا در یک محل و پیچیدن مچ پا است مثلاً موقعی که پنجه پای شما در گودال کوچکی فرورفته و گیر میکند و شما به زمین میخورید. در این حال پا پیچ خورده و ضایعه ایجاد میشود . گرچه این آسیب را شکستگی مینامند ولی در اکثر اوقات ضایعات این ناحیه بصورت شکستگی- دررفتگی است. شکل اصلی ضایعه در این ناحیه جدا شدن متاتارس ها از استخوان های تارس یا میدفوت است. این جدایی ممکن است به اشکال مختلف ایجاد شود. بعضی از متاتارس ها ممکن است در محل مفصل شدن با استخوان های تارس جابجا شوند ( به این شکل از ضایعات دررفتگی میگویند) و بعضی دیگر از متاتارس ها ممکن است دچار شکستگی شوند .

3-3: علایم و تشخیص شکستگی لیسفرانک: پشت پا در جلوی مچ متورم و دردناک میشود. خونمردگی در ناحیه بوجود میاید. راه رفتن بسیار مشکل میشود. در حالات خفیف، این ضایعه ممکن است با پیچ خوردگی مچ پا اشتباه شود و در حالات شدید، پا ممکن است بشدت تغییر شکل پیدا کرده، کوتاه و پهن شود. تشخیص ضایعه با کمک رادیوگرافی و سی تی اسکن است .

4-3: درمان شکستگی لیسفرانک: در حالات خفیف که استخوان ها جابجایی زیادی پیدا نکرده اند درمان شامل گچ گیری پا به مدت حدود شش هفته است. وقتی جابجایی در متاتارس ها وجود دارد باید با عمل جراحی دررفتگی ها و شکستگی ها جااندازی شده و قطعات استخوانی در محل آناتومیک خود به توسط پین یا پیچ فیکس شوند. بعد از جراحی معمولا پا به مدت 8-6 هفته گچ گرفته میشود .

 4- شکستگی انگشتان پا: یکی از مناطقی از بدن که بطور شایعی آسیب میبیند پا است و در بین آسیب های پا، شکستگی انگشتان پا از اهمیت ویژه ای برخوردار است.شکستگی انگشتان پا از جمله شایعترین شکستگی ها است .

1-4: علت شکستگی انگشتان پا: شایعترین علت های شکسته شدن انگشتان پا گیر کردن پنجه پا در بین اشیاء ثابت است. ثابت ماندن انگشت پا و سپس حرکت و چرخش بقیه پا موجب اعمال کشش و یا فشار زیاد بر استخوان انگشت شده و موجب شکستگی آن میشود . افتادن اجسام سنگین بر روی پا مکانیسم دیگر این شکستگی ها است. این مکانیسم بیشتر در کارگران صنعتی دیده میشود. به همین خاطر است که به آنان توصیه میشود تا از کفش های مخصوص با پنجه تقویت شده استفاده کنند . وضعیت خاص قرار گرفتن انگشتان در جلوی پا آنها را بیشتر در معرض ضربه و آسیب قرار میدهد. در بعضی از ورزش ها ضربات مکرر و طولانی به انگشت میتواند موجب شکستگی های مویی یا استرسی شود .در بسیاری اوقات فرد صدمه دیده در ابتدا فکر نمیکند درد انگشت وی ممکن است به علت شکستگی باشد و ان را کم اهمیت میپندارد. بعد از گذشت چند روز و بروز تورم بیشتر و کبودی در انگشت بیمار متوجه میشود که بهتر است به یک پزشک مراجعه کند .

2-4: علایم شکستگی انگشتان پا: درد و تورم انگشت شایعترین علامت شکستگی است. راه رفتن فرد صدمه دیده مشکل و دردناک میشود بخصوص بعد از شکسته شدن انگشت شست. انگشت شست پا بیش از دیگر انگشتان وزن بدن را تحمل میکند و در هنگام چرخش بدن به آن نیروهای زیادی وارد میشود. شکستگی انگشت کوچک پا گرچه دردناک است ولی معمولا تاثیر زیادی در راه رفتن نخواهد داشت، کبود شدن پوست و تغییر شکل در ظاهر انگشت، صدا دادن انگشت پا در موقع راه رفتن، در موارد شکستگی های ساده گاهی اوقات فرد اصلا متوجه شکسته شدن انگشت نمیشود و آنرا با یک کوبیدگی ساده اشتباه میگیرد .

3-4: درمان شکستگی انگشتان پا: درمان شکستگی انگشتان پا شامل دو مرحله است. اقداماتی که فرد میتواند در منزل انجام دهد که عبارتند از :استراحت ( بصورت ممانعت از زیاد سرپا ایستادن و راه رفتن و استفاده از عصا تا فشار زیادی به انگشت وارد نشود)، سرما (که بصورت استفاده از کیسه حاوی خرده های یخ هر 2-1 ساعت 20-15 دقیقه در چند روز اول. دقت کنید که بین کیسه حاوی یخ و پوست پا باید یک حوله نازک قرار داد تا پوست دچار سرما زدگی نشود)، بالا نگه داشتن پا برای کاهش تورم ) با گذاشتن چند بالشت در زیر پا باید آنرا بالاتر از سطح قلب نگه داشت) .

درمان هایی که پزشک برای یک انگشت شکسته پا انجام میدهد عبارتند از 1) در صورت باز بودن شکستگی معمولا نیاز به عمل جراحی و استفاده از آنتی بیوتیک وجود دارد  2) در صورتیکه استخوان ها در محل شکستگی جابجایی زیادی پیدا کرده باشند پزشک معالج بعد از بیحسی موضعی انگشت اقدام به جااندازی بسته آن میکند. بعد از جااندازی معمولا انگشت شکسته شده با نوار چسب به انگشت کناری بسته میشود. این کار را buddy taping میگویند . برای این منظور ابتدا تکه کوچکی گاز در بین دو انگشت گذاشته شده تا بین انگشتان بر اثر سایش تاول نزند و سپس دو انگشت با نوار چسب ضد حساسیت بهم متصل میشوند. باید دقت کرد تا چسب به دور انگشت زیاد محکم بسته نشود وگرنه ممکن است موجب اختلال در جریان خون انگشت و تورم و کبودی آن شود. بعد از این کار پزشک معالج به بیمار توصیه میکند تا چند هفته از کفشی که کفی نسبتا سفت و محکمی دارد استفاده کند تا مانع حرکت زیاد انگشت و محل شکستگی شود . 3) در موارد خاصی ممکن است پزشک معالج اقدام به گچ گیری پا کند. وقتی شکستگی در انگشت بزرگ پا است، در شکستگی هایی که سطح مفصلی را درگیر کرده اند و یا در مواقعی که چند انگشت پا با هم شکسته شده اند ممکن است نیاز به گچ گیری پا وجود داشته باشد .