• تاریخ درج : ۲۷ فروردین ۱۳۹۶
• تعداد بازدید: 30886
• نویسنده : دکتر محسن مردانی کیوی

الف) دررفتگي مکرر کشگک  Recurrent Dislocation of Patella

دررفتگي مکرر کشگک در دختران بـه مـراتب شـايعتر از پسـران است . عيوب مادرزادي کـه در حـقيقت عـوامـل مسـاعدکننده بـراي بــه وجود آمــدن ايـن بـيماري هسـتند عـبارتند از: هـيپرل کسـيته مفاصل ٬ کوتاه بودن ارتفاع کونديل خارجي ران ٬ طويل بودن وتـر کشگکي و کـوچک بـودن و بـال قـرار گـرفتن اسـتخوان کشگک (Patella Alta )، چــرخش اسـتخوان درشت نـي بـه خـارج و بالاخره اتصال غيرطبيعي وتر کشگکي به استخوان درشت ني .

ضـربه اوليـه کـه بـاعث دررفـتگي کشگک مـي گردد مـوجب پارگي قسمت داخلي کپسول مفصلي زانـو شـده و بـعد از التـيام ٬ استحکام اوليه خود را نداشته و در صورت وجود يکي از عوامل مادرزادي ذ کرشده ٬ ضـربه خـفيف تري بـاعث دررفـتگي کشگک مي گردد. تکرار اين حالت باعث مي گردد که کوچکترين ضـربه و حرکت غيرعادي باعث دررفتگي کشگک شده کـه بـه راحـتي بـه جاي اوليه خود بر مي گردد .

نشانه هاي باليني

بيماري معمول در دختران جوان ديده شده و به ندرت در کـودکان نيز ديده ميشود. دررفتگي اوليه که در اثـر ضـربه بـه وجود آمـده باعث درد٬ تورم و تغيير مکـان کشگک گشـته و جـاانـداخـتن آن باعث بهبود علايم فوق مـي گردد. در مـراحـل بـعدي ضـربه هاي جزئي تر باعث دررفتگي شده و علايم آن خفيفتر از مرحله اول است . در مراحل پيشرفته چون کوچکترين ضربه و حرکت غيرعادي باعث دررفتگي مي گردد٬ بيمار از هرگونه حرکت غيرعادي که ممکن است منجر به دررفتگي کشگک گردد وحشت دارد . در معاينه زانو٬ حسـاسيت در قسـمت داخـلي کشگک يـعني محلي که کپسول پـاره شـده وجـود دارد٬ فشـار دادن کشگک بـه خارج براي بيمار بسيار نـاراحت کـننده بـوده و بـاعث وحشت او مي گردد (Test Apprehension ) و بيمار اظهار مي دارد که درد و ناراحتي آن درست شبيه بـه حـالتي است کـه دچـار دررفـتگي کشگک مي گردد .در راديوگرافي زانو در view Tangential کونديل خارجـي ران به مراتب کم ارتفاع تر از کونديل داخلي است.

درمان

در مواردي کـه عـوامـل مسـاعدکننده شـديد نـباشند گـاه تـقويت عضله چهارسر با ورزش هاي ايزومتريک بـاعث پـايداري کشگک شده و از دررفتگي مکرر آن جلوگيري مي کند. در صـورت عـدم موفقيت بايد اقدام به درمان جراحي نمود .

اعمال جراحي متعددي براي دررفـتگي مکـرر زانـو پـيشنهاد شده است . هدف از اين اعمال در صورت امکان ٬ برطرف کـردن عامل مسـاعدکننده کـه مـوجب دررفـتگي مـي گردد مـيباشد کـه بحث درباه آنها در اين مختصر نمي گنجد .

دررفتگي مکرر کشگک را بـايد از دررفـتگي هاي غـيرضربه اي کشگک که نسبتا نادر است تميز داد. اين اشکال عبارتند از :

1. دررفتگي مادرزادي کشگک: که در آن کشگک از محل طبيعي خود خارج شده و در قسمت طرفي زانو قرار گرفته است و با راست کردن زانو به جاي خود برنمي گردد. درمان آن با عمل جراحي است.
2. دررفــــتگي عـــادتي کشگک : در اين بيماري ها هر موقع که بيمار زانوي خود را خم ميکند کشگک از جاي خود دررفـته و بـا راست نـمودن زانو به جاي خود برمي گردد. در صـورتي کـه ايـن دررفـتگي درمان نگـردد پس از مـدتي بـه صـورت دررفـتگي غـيرقابل برگشت خودنمايي مي کند.

ب) کيست بيکر (Cyst Baker )

 کيست بيکر بيشتر در قسمت داخلي پشت زانو ديده مي شود. اين کيست ممکن است در اثر تجمع مايع در بورسي واقع بين عضله سميمامبرانوس (Semimembranosus ) و سـر داخـلي عـضله دوقلو (Gastrocnemius ) به وجود آيد و يـا در اثـر فـتق پـرده سينويال در کيست خلفي زانو به وجود آيد. کيست مـمکن است با زانو ارتباط داشته و يا نداشته باشد .

نشانه هاي باليني

 کيست با اندازههاي مختلف در قسمت خلفي داخلي زانـو ديـده ميشود که بهخصوص در حالت ايستاده آشکارتر است. بـيماران غالباً درد نداشته ولي گاه از درد مختصر زانو و ضعف آن شکايت دارند . کيست بيکر را بايد از تومورهاي ناحيه پوپليته تشخيص داد . سونوگرافي به تشخيص کمک مي کند .

درمان

 کيست بيکر در کودکان ا کثرا خودبه خود بهبود مي يابد و احتياج به درمان ندارد . بــه نــدرت در صــورت بــزرگ شـدن آن کـه بـاعث درد و محدوديت حرکات زانو مي گردد بايد آن را خارج نمود. بعضي از مؤلفين آسپراسيون مايع داخل کـيست و تـزريق هـيدروکورتيزون داخل آن را پيشنهاد مي کنند .

پ) بيماري ازگود ـ اشلتر  Osgood-Schlatter

اين بيماري که در گذشته از استئوکندروزها بشمار مي رفت به نظر ا کثر متخصصين به علت کشش بيش از حد قسـمت پـاييني وتـر  کشگکي در محل اتصال آن به بـرجسـتگي اسـتخوان درشتنـي ايــجاد مــي شود و ا کـثرا بـا اسـتخوانسـازي جـديد در اطـراف برجستگي درشتنـي و در قسـمت خـلفي وتـر کشگکـي هـمراه است . اين بيماري که در جوانان بين 10 تـا16سـاله و غـالباً در ورزشکاران ديده ميشود٬ در پسران شايعتر و در نيمي از مـوارد دوطرفه است. در ا کثر موارد مرحله اي از رشد سريع اسـتخوانـي پيش از شروع بيماري وجود دارد .

اتیولوژی

متخصصين مختلف نظريه هاي گوناگوني در مـورد عـلل بـيماري ذکـر کـردهانـد؛ بـعضي رشـد سـريع اسـتخوان را عـلت بـيماري دانسته اند٬ و معتقدند که رشد بافت هاي نـرم انـدام پـاييني بـا رشـد سريع استخوان همگام نبوده و در نتيجه کشش بيش از حد روي  عضله چهارسر وارد مي آيد که به قسمت پاييني وتر آن در مـحل اتصال به برجستگي درشتني مـنتقل مـي شود و ايـن بـيماري را ايجاد مي کند. گروه ديگر ضربه را در پيدايش آن مؤثر دانسته اند .

نشانه هاي باليني

در ا کثر موارد قبل از شروع نشانه هاي بيماري مرحـل هاي از رشـد سريع استخواني ديده مي شود. بيمار از درد زانو به خصوص روي برجستگي استخوان درشت نـي شکـايت دارد کـه پس از ورزش ٬ دويدن ٬ بازي کردن و بال رفتن از پله ها شدت يافته و با استراحت بهبود مي يابد . چهارزانو نشستن به علت کشيده شدن وتر عـضله چـهارسر٬ ناراحتي بيمار را افزون مـي کند. بـرجسـتگي اسـتخوان درشت نـي برجسته تر از طـرف ديگـر و در لمس حسـاس است .

حسـاسيت بيشتر در محل اتصال وتر به استخوان وجود دارد. زانو نيز دردنا ک است . در معاينه ٬ زانو طـبيعي است و مـايع در آن وجـود نـدارد . آتروفي عضله چهارسر فقط در مواردي که علايم بيماري شديد و بيماري مزمن شده باشد٬ وجود دارد . نشانه هاي راديولوژيک مهمترين علمت پرتونگاري اين بـيماري ٬ تـورم بـافت نـرم روي برجستگي استخوان درشت ني و کلفت شدن وتر عضله چـهارسر است. تکه تکه شدن برجستگي استخوان درشت نـي مـمکن است وجود داشته باشد ولي مراحـل مـختلف نکـروز آسـپتيک کـه در استئوکندروزها وجود دارد در ايـنجا ديـده نـمي شود (چـند تکـه بودن برجستگي استخوان درشتني گاه در افـرادي کـه هـيچ گونه ناراحتي ندارند هم ديده ميشود).

درمان

بيماري ظرف 2 تا 3 سال خودبه خود بهبود مي يابد. در مواردي که عليم بيماري خفيف است منع کردن بـيمار از فـعاليت هاي شـديد مانند دوچرخـه سواري٬ بـال و پـايين رفـتن از پـله ها و زانـو زدن باعث بهبود آنها مي شود٬ همچنین میتوان از چسب های ورزشی برای پیشگیری از شدت گیری علایم و یا عود استفاده کرد. ولي ا گر عـلايم بـيماري شـديد بـاشند براي محدود کردن حـرکات بـيماري بـهتر است از نـاودان گـچي (Cast Cylindrical ) به مدت شش هفته استفاده شود و بعد از آن فعاليتهاي کودک به مدت 4 تا 6 هفته محدود شوند . درد و حساسيت بيمار بعد از بسته شدن اپيفيز استخوان با يا بدون درمان بهبود مـي يابد. عـارضه اي کـه مـمکن است بـرجـاي بماند برجسـتگي بـيش از حـد اسـتخوان درشتنـي است کـه در دختران ممکن است ناخوشايند باشد. بندرت بيماري بـاعث بـال قرار گرفتن استخوان کشگک ٬ جوش خوردن قسمت قدامي اپيفيز استخوان درشت ني و در نتيجه انحراف زانو به پشت مي شود .

ت) دررفتگي مادرزادي زانو ( Congenital Dislocation of the Knee)

اتیولوژی

علت بيماري به خوبي معلوم نـيست. بـعضي از مـؤلفين وضـع بـد قـرار گـرفتن کـودک در رحـم را عـامل بـه وجـودآورنده بـيماري مي دانند .

نشانه هاي باليني

بيماري براساس شـدت آن بـه سـه صـورت زيـر ديـده مـي شود:

1. هيپرا کستانسيون زانو که بعضي از متخصصين آن را رکـورواتـوم مادرزادی زانو (Congenital Recurvatum of the Knee)   نيز مي نامند. در اين نوع از بيماري که شايع تر از نوع ديگر است٬ روابط کونديل هاي ران با استخوان درشت نـي حـفظ شـده است ولي امکان خم کردن زانو وجود ندارد.
2. دررفتگي نـيمه کـامي(Subluxation) کـه در آن کـونديل هاي استخوان ران بـه طور نسـبي تـماس خـود را بـا درشتنـي از دست داده اند ولي هنوز مقداري تماس دارند.
3. دررفــتگي کــامل کـه در آن کـونديل هاي ران بـا سـطح مـفصلي استخوان درشت ني در تماس نبوده و در جلوي آن قرار گرفته اند. در اين بيماران زانو به عقب خم شده و خم کردن واقعي آن به علت کوتاهي عضله چـهارسر و تـاندون کشگکـي امکـان نـدارد. کشگک ممکن است کوچک بوده و يا تشکيل نشده بـاشد. زانـو ممکن است حالت واروس و يا والگوس داشته باشد.
4. دررفـتگي مـادرزادي زانـو مـي توانـد بـا دررفـتگي مـادرزادي مفصل ران همراه باشد

درمان

پس از تشخيص٬ هرچه زودتر بايد اقدام به جا انداختن دررفتگي نمود. اين کار را مي توان با خم کردن تدريجي زانو با فيزيوتراپي٬ يا توسط مادر و يا گچ گيري انجام داد. پس از جا انداختن بايد آن را مدتي در اين وضعيت نگه داشت تـا عـضلات خـم کننده زانـو قدرت خود را به دست آورنـد و از دررفـتگي مـجدد جـلوگيري شود. در اشکال مقاوم اين کار امکان نداشـته و احـتياج بـه عـمل جراحي دارد .

ث) منيسک ديسکي شکل‌  Discoid Meniscus

منيسک ديسکي شکل يک نوع ناهنجاري مادرزادي است کـه در آن قسمت وسط منيسک از بين نرفته و منيسک به جاي اينکه به شکل C درآيد به صورت O تـوپر بـاقي مـيماند٬ مـنيسک ايـن بيماران گرد و کلفت شده و به صورت ديسک درآمده است . ايـن ضايعه بيشتر در منيسک خارجي زانو ديده مي شود. منيسک ايـن بيماران خاصيت لغزندگي طبيعي خود را از دست داده و حرکات زانو معمول با صدايي همراه است.

نشانه هاي باليني

اين بيماري ممکن است فاقد نشـانه هاي بـاليني بـوده و بـه طـور اتفاقي کشف گردد٬ گاه مادر کودک مدت زمان کوتاهي بعد از تولد متوجه مي شود که خم و راست کردن زانو بـا صـدايـي هـمراه است(Click ) ولي هيچ گونه درد٬ تورم و يا محدوديت حرکات مفصلي وجود ندارد. با بزرگ شدن کودک غالبا اين صدا از بين مي رود ولي گاهي تا زمان بلوغ بر جاي مي ماند. شانس کـيستي شـدن و پـارگي منيسک ديسکي شکل بيش از منيسک طبيعي است .

درمان

در صورتي که منيسک ديسکي شکـل بـدون عـلمت بـوده و بـه طور اتفاقي تشخيص داده شود درماني احتياج ندارد٬ ولي اگر با درد و يا صداي ناراحت کننده حرکات زانـو(Snapping ) هـمراه باشد و يا دچار پارگي گردد٬ بايد درمان شود .

با توجه به پيدايش اسـتئوآرتريت پس از بـرداشـتن مـنيسک، مــنيسکتومي کــامل در ايــن بــيماران تـوصيه نـمي شود و فـقط برداشتن قسمت داخلي منيسک با آرتـروسکوپي، بـه طـوري کـه کناره محيطي آن بر جاي بماند٬ پيشنهاد مي گردد .

در صورت دژنرسانس منيسک و پيدايش کيست در آن ٬ بايد کيست را برداشت .

ج) کشکک دوتکه یا فرعی

استخوان کشکک در زمان تولد غضروفی است و در سنین بچگی بتدریج استخوانی میشود. گاهی اوقات این غضروف از دو نقطه شروع به استخوانی شدن کرده و هیچگاه این دو کانون استخوان به هم جوش نخورده و یکی نمیشوند. نتیجه آن یک کشکک دو تکه Bipartite patella است .  معمولا یک تکه بزرگتر و تکه دیگر کوچکتر است. تکه کوچکتر معمولا در قسمت بالایی و خارجی استخوان کشکک قرار داشته و گاهی به آن کشکک فرعی Accessory patella هم میگویند. بین این کشکک فرعی و کشکک اصلی معمولا غضروف و یا بافت فیبری قرار گرفته است .

 کشکک دوتکه بیماری نیست و وجود آن معمولا در رادیوگرافی هایی که به علل دیگر از مفصل زانو تهیه شده است و بصورت تصادفی دیده میشود. مشکل این وضعیت آنست که ممکن است آن را به اشتباه شکستگی کشکک تعبیر کنند. در بچه هایی که بدنبال ضربه دچار درد زانو شده اند و از زانوی آنها رادیوگرافی ساده به عمل آمده است ممکن است دیدن کشکک دوتکه به اشتباه شکستگی کشکک تفسیر شود .

البته در موارد معدودی ممکن است بر اثر ضربه این دو تکه کشکک کمی از هم فاصله بگیرند. درمان این وضعیت معمولا بیحرکتی زانو به مدت 6-4 هفته با یک گچ بلند اندام تحتانی است. در مواردی که درد ناشی از این جدایی بعد از این درمان باقی بماند ممکن است نیاز شود تا کشکک فرعی با عمل جراحی خارج گردد .

چ) بیماری بلانت

بیماری بلانت Blount’s disease بیماری است که در اثر بروز مشکلاتی در قسمت میانی صفحه رشد بالایی استخوان تیبیا یا درشت نی بچه ها ایجاد میشود. این اختلال رشد موجب انحراف شدید و کمانی شدن استخوان ساق شده و نتیجه آن زانوی پرانتزی شدید است .

بیماری بلانت در 60 درصد موارد دوطرفه است و هر دو ساق را درگیر میکند. سن ابتلا معمولا در بچه های کوچکتر از 3 سال است. کسی به درستی علت ایجاد آن را نمیداند ولی میدانیم که در نژاد آفریقایی یا یا کسی که یکی از اعقاب آنها به این نژاد برمیگردد بیشتر دیده میشود .

در بیماری بلانت بر اثر توقف رشد در قسمت میانی صفحه رشد بالایی استخوان تیبیا و ادامه رشد در قسمت خارجی صفحه رشد، استخوان تیبیا به سمت داخل منحرف میشود. این مشکل نه تنها موجب انحراف زانوها میشود بلکه آرتروز زودرسی را هم برای بچه به دنبال دارد .

درمان این بیماری در موارد شدید استئوتومی استخوان تیبیا برای تصحیح امتداد آن است

ح) تغيير شکل هاي زانو

اين تغيير شکل ها عبارتند از: زاويه دار شدن زانو به داخل (Varus )، به خارج (Valgus )، به عقب (Recurvate ) و به جلو .

در حال عادي اسـتخوان درشتنـي در امـتداد اسـتخوان ران بـوده و فـقط چـند درجـه بـا آن زاويـه دارد (7 درجـه والگـوس طبيعي) و در حالي که قوزک ها به هـم چسـبيده انـد فـاصله اي بـين زانوها وجود ندارد. در زاويه دار شدن زانـو بـه داخـل مـوقعي کـه قوزک ها به هم چسبيده اند کناره داخلي زانوها از هم فاصله داشته و زانوها شبيه به پرانتز مـي باشند٬ در حـالي کـه در زاويـه دار شـدن زانوها به خارج موقعي که کناره داخلي زانوها به هم چسـبيده انـد قوزک ها از هم فاصله دارند .

اتیولوژی

1. فيزيولوژيک : پرانتزي شکل شدن زانوها در اطفالي که تازه به راه افـتاده انـد غـالباً فـيزيولوژيک بـوده و خـودبه خود اصـلاح مي شود. اين تغيير شکل در کودکاني که زودتر از مـعمول بـه راه ميافتند شايعتر است. پرانتزي شکل شدن زانـوها مـعمول تا 18 ماهگي اصلح شده و احتياجي به درمان ندارند. شکل 33ـ16 تغيير شکل هاي زانو٬ در کودکان بيش از 2 سال والگوس زانو غالباً با کف پاي صاف همراه بوده و مي توان آن را با کفش طبي اصـلاح کـرد. تـغيير شکل اکثريت قريب به اتفاق اين بيماران تا 6 سالگي اصلاح مي شود.
2. گاه والگـوس زانـو در سـنين بـالاتر در دخـتران چـاق ديـده مي شود٬ که خود عامل مساعدکنندهاي براي دررفـتگي مکـرر کشگک است.
3. يک نواخت نـبودن صـفحه رشـد انـتهاي تـحتاني ران و انـتهاي فوقاني درشت ني و نازک ني که ممکن است مربوط به يکي از علل زير باشد:

الف ـ ضربه هاي مختلف که باعث صدمه صفحه رشد و بسته شدن آن مي گردد؛

ب ـ عفونت ها؛

ج ـ اســتئوکندروز صــفحه رشـد انـتهاي فـوقاني درشت نـي(Blount Disease )؛

د ـ بــيماري هاي مــتابوليک و تــغذي هاي مــثل راشـيتيسم کـه شايع ترين علت تغيير شکل زانـو در کشـورهاي در حـال توسعه است ؛

ه ـ تغيير شکـل نـاشي از عـمل اسـتاتيک ٬ مـثل عـدم تـعادل عضلني و يا وجود يک باند فيبرو که باعث کاهش رشـد در يک طرف و ادامه طبيعي آن در طـرف ديگـر مـي گردد مـثل والگوس زانو در پوليوميليت کـه نـاشي از وجـود ايـليوتيبيال باند سفت است .

1. بد جوش خوردن شکستگي هاي حوالي زانو.
2. بيماري هاي نادر ديگر مـثل ديسـپلازي اسـتخوانـي و اسـتئوژنز امپرفکتا(Osteogenesis Imperfecta).

تغيير شکل زانو ممکن است علل استخواني نداشته و در اثـر ضايعات رباط هاي مفصلي به وجود آيد مثل پارگي ربـاط هاي زانـو در اثر ضربات وارده به آن .

هيپرلاکسيته مفاصل بيشتر بـاعث خـم شـدن زانـو بـه عـقب مي گردد .

براي تشخيص عـلت دفـورميتي ٬ راديـوگرافـي زانـو روبـرو و نيمرخ و همچنين راديوگرافي در حال ايستاده ضروري است . در صورت لزوم آزمايش هاي ديگر نيز بايد انجام شود .

درمان

درمان بيماري اصلي که باعث تـغيير شکـل زانـو شـده ضـروري است .

در صورتي که تغيير شکل خفيف باشد زاويه دار شدن زانـو را مي توان با کفش طبي درمان کرد. بلند کردن قسمت داخلي پاشنه(Wedge Heel Medial ) براي اصلح زاويه دار شدن زانـو بـه خـارج و بـلند کـردن قسـمت خـارجـي پـاشنه(Heel Lateral Wedge )  براي اصلاح زاويه دار شدن به داخـل بـه تدريج بـاعث اصلاح دفورميتي مي گردد .

در اين کودکان در صورتي که تغيير شکل شديدتر باشد علوه بر تجويز کفش طبي بايد از بريس متناسب که آن را شبها و يا روز و شب مي پوشند استفاده کرد .

در کودکان ٬ در مواردي که درمان هاي فوق مـؤثر نـباشد٬ و يـاتغيير شکل خيلي شديد باشد بايد آن را با عمل جراحي اصـلاح کرد. در کودکان ممکن است با بستن صفحه رشد در يک طرف و يا استئوتومي تغيير شکل را اصلاح نمود .

پس از بسته شدن صـفحه رشـد کـفش طـبي و بـريس تـغيير شکل را اصلاح نکرده ٬ و بايد با استئوتومي تغيير شکل را اصلاح نمود. نوع و محل استئوتومي بايد در استخوانـي انـجام گـيرد کـه حدا کثر تغيير شکل در آن وجود دارد .

شرح دقیق تر زانوی پرانتزی و زانوی ضربدری به شکل ایکس:

در طول رشد زانو چگونه تغییر میکند؟  پرانتزی بودن پای نوزاد در بدو تولد به علت شکل قرار گرفتن وی در شکم مادر است . این وضعیت با رشد بچه کمتر شده بطوریکه در سن 18 ماهگی پاهای بچه تقزیباً مستقیم میشوند. بعد از آن بتدریج انحراف برعکس میشود یعنی پاها به سمت بیرون متمایل میشوند بطوریکه وقتی زانو ها را به هم میچسبانیم مچ پاها از هم قدری فاصله میگیرد .

شکل اندام های تحتانی در این سنین به شکل حرف X انگلیسی درمیاید. این وضعیت در سنین 4-3 سالگی به حداکثر میرسد و در سنین 6 سالگی اندام های تحتانی شروع به صاف شدن کرده و بتدریج شکل اندام های یک فرد بالغ را به خود میگیرند. این شکل طبیعی، زاویه حدود 7 درجه بین امتداد استخوان ران و ساق است بطوریکه ساق نسبت به ران کمی به سمت خارج منحرف میشود. در این وضعیت وقتی فرد در حالت ایستاده مچ پاها را جفت میکند فاصله ای بین زانو ها قرار ندارد . تمام اینها سیر طبیعی رشد انسان هستند و اگر بچه شما انطور است طبیعی بوده و نیاز به درمان ندارد . ولی گاهی پای پرانتزی بعلت یک بیماری و یک اختلال ایجاد میشود. بیماری بلانت Blount disease یکی از این بیماریها است که کودکان نوپا را مبتلا میکند و موجب میشود رشد ساق در قسمت های بالای درشت نی دچار اختلال شود. در این بیماری حتی در سه سالگی هم پرانتزی شدن پا بهتر نشده بلکه پیشرفت میکند . این بیماری نیاز به درمان دارد. اگر زود تشخیص داده شود ممکن است درمان با یک بریس کفایت کند. اگر درمان با بریس موفقیت آمیز نبود ممکن است برای ممانعت از پیشرفت بیماری نیاز باشد تا از عمل جراحی استفاده شود. این بیماری ممکن است در بچه های در سنین بلوغ هم ایجاد شود. این بچه ها معمولاً چاق هستند و معمولا درمان با بریس در این گروه سنی موفقیت آمیز نبوده و این بیماران معمولاً نیاز به عمل جراحی دارند .

گاهی پای پرانتزی در کودکان نوپا به علت بیماری های متابولیکی مثل راشیتیسم ایجاد میشود. این بیماری معمولاً به علت کمبود ویتامین D در غذا ایجاد میشود. البته علت راشیتیسم گاهی عدم توانایی بدن در جذب و یا سوخت و ساز ویتامین D است. این بیماران هم معمولا برای اصلاح تغییر شکل اندام پایینی شان نیاز به عمل جراحی دارند .

علل دیگر پرانتزی بودن زانو در بچه ها عبارتند از

•  آسیب صفحات رشد اطراف مفصل زانو بدنبال شکستگی و یا عفونت
• استئوژنز ایمپرفکتا
• دیسپلازی استخوانی
• مشکلات بافت های نرم و بخصوص رباط های اطراف زانو

  توجه داشته باشیم که :

•  اگر پاهای بچه بعد از سن 24 ماهگی همچنان پرانتزی است

•  شدت پرانتزی بودن زیاد است

•  شدت پرانتزی بودن در طرف بیش از طرف دیگر است

            باید به پزشک مراجعه کنید .

پای به شکل X در بچه ها نیاز به درمان ندارد چون با بالا رفتن سن خودبخود خوب میشود. در صورت شدید بودن ژنووالگوم که حتی تا سنین 11-10 سالگی خوب نشده است ممکن است نیاز به عمل جراحی وجود داشته باشد. گاهی ژنو والگوم به علل بیماری هایی مانند راشیتیسم یا بعضی بیماری های مادرزادی بوجود میاید که برحسب مورد پزشک معالج اقدام به درمان آنها میکند .

در حالت عادی وقتی سر پا مستقیم می ایستید و مچ پاهایتان را به هم میچسبانید زانوهایتان هم در کنار یکدیگر قرار گرفته و فاصله کمی با هم دارند. گاهی این فاصله زیاد میشود و به نظر میرسد کل اندام های تحتانی چپ و راست بصورت دو پرانتز ( ) در کنار یکدیگر قرار گرفته اند. معمولاٌ به این تغییر شکل اندام، زانوی پرانتزی میگویند. ولی علت زانوی پرانتزی چیست .

 شایعترین علت زانوی پرانتزی انحراف قسمت بالایی استخوان درشت نی است که به آن ژنو واروم Genu varum میگویند. در این عارضه تنه استخوان درشت نی به خط محوری بدن نزدیکتر میشود به عبارت دقیقتر هرچه از بالای استخوان درشت نی یا تیبیا به سمت پایین تر میاییم، میبینیم استخوان به خط محوری بدن نزدیکتر شده است. البته گاهی علت زانوی پرانتزی در تغییر شکلی است که در قسمت های پایینی تنه استخوان ران ایجاد میشود .

 آیا زانوی پرانتزی من نیاز به عمل جراحی دارد ؟

اگر تنها مشکل شما شکل زانو است جواب منفی است. شما نیاز به جراحی ندارید. اگر تغییر شکل زانوی شما همراه با درد زانو است ممکن است نیاز به جراحی داشته باشید. بگذارید قدری بیشتر مسئله را باز کنیم .

ممکن است تنها مشکل شما این باشد که از شکل پرانتزی زانوی خود ناراحت هستید ( درست مثل کسی که از شکل بینی خود ناراحت است). در این صورت جراحی اصلاح شکل زانو، برای شما حکم یک عمل جراحی زیبایی را دارد. البته در این صورت میتوانید به تصمیم خودتان از پزشک ارتوپد بخواهید زانوی شما را جراحی و صاف کند ولی باید بدانید این کار عاری از خطر نیست .

احتمال بروز مشکلات در این جراحی خود خواسته بیش از یک عمل جراحی زیبایی بینی است. این عمل جراحی، یک عمل نسبتاٌ بزرگ است و احتمال خطراتی مانند عفونت محل عمل، شکستگی استخوان، جوش نخوردن یا دیر جوش خوردن محل جراحی، آسیب به عروق یا اعصاب ناحیه عمل، لخته شدن خون در عروق ساق و یا ایجاد درد زانو بعد از جراحی وجود دارد .

معمول ترین نوع جراحی برای زانوی پرانتزی استئوتومی بالای درشت نی High tibial osteotomy میگویند. به این معنی که پزشک جراح بعد از برش پوست، استخوان درشت نی را با وسایلی شبیه اسکنه در قسمت های بالای آن بطور کاملاٌ کنترل شده میشکند و سپس دو قطعه بالا و پایین را در امتداد مناسب قرار میدهد بطوریکه در امتداد جدید، استخوان های ران و ساق تقریباٌ در یک امتداد قرار بگیرند. سپس استخوان ها باید مدتی در این وضعیت بمانند تا به هم جوش بخورند .

برای اینکار ممکن است بعد از عمل جراحی پزشک معالج کل اندام تحتانی بیمار را از کف پا تا بالای ران گچ گیری کند تا مدتی محل شکسته شده بیحرکت مانده و جوش بخورد. البته تحمل گچ بمدت بیش از یک ماه برای بیمار مشکل است. همچنین در این روش به علت اینکه زانو مدتی بیحرکت میماند دچار قدری محدودیت حرکتی شده و عضلات ران هم ضعیف میشوند. بنابراین بیمار بعد از خارج کردن گچ باید مدتی زیر نظر فیزیوتراپ نرمش های خاصی را انجام دهد تا دامنه حرکتی مفصل زانو به حد قبلی بازگردد و عضلات اندام هم قوی شوند .

روش دیگری که امروز بیشتر از آن استفاده میشود فیکس کردن قطعات به توسط پیچ و پلاک است. در این روش نیازی به گچ گیری بعد از جراحی نیست. البته ممکن است لازم شود تا بعد از چند سال پیچ و پلاک ها خارج شوند .

 عمل جراحی استئوتومی بالای درشت نی ممکن است به دو شکل انجام شود. در یک نوع، یک قسمت مثلثی شکل از استخوان را از قسمتهای خارجی استخوان درشت نی خارج میکنند و سپس قسمت های باقیمانده را به هم نزدیک میکنند .

در نوع دیگر یک برش در قسمت داخلی استخوان درشت نی داده و استخوان های بالا و پایین را در قسمت داخل از هم دور میکنند. بعد از هر کدام از این اعمال جراحی ممکن است جراح ارتوپد، دو قطعه بالایی و پایینی استخوان را به توسط پیچ یا پلاک به یکدیگر متصل کند تا راحتتر جوش بخورند .

 همراه با زانوی پرانتزی یا ژنو واروم درد زانو هم دارم؟

ممکن است شما بجز تغییر شکل پرانتزی که در زانو دارید دچار درد در ناحیه زانو هم باشید. درد زانو علل بسیار متفاوتی دارد. پس متخصص ارتوپدی ابتدا علت ایجاد درد را بررسی میکند. تنها اگر علت درد زانوی شما شروع آرتروز و سائیدگی در قسمت داخلی مفصل زانو ( قسمت داخلی مفصل زانو به قسمتی میگویند که به خط محوری بدن نزدیکتر است) باشد ممکن است عمل جراحی و اصلاح شکل زانو به شما کمک کند .

در بعضی از افراد و معمولاٌ در سنین بعد از 30-20 سالگی مفصل زانو شروع به سائیدگی میکند. این ساییدگی در بعضی اوقات محدود به قسمت داخلی زانو است و قسمت خارجی آن تقریباٌ سالم باقی میماند. این بیماران معمولاٌ از درد در قسمت داخلی مفصل زانو ناراحت هستند. متاسفانه این عارضه در بسیاری اوقات پیشرونده بوده و بتدریج شدت سائیدگی و درد بیشتر شده و ممکن است تمام مفصل زانو درگیر شود . اگر این عارضه همراه با پای پرانتزی به علت ژنو واروم باشد عمل جراحی و اصلاح پای پرانتزی ممکن است به بیمار کمک کند .

کمک این جراحی اینست که با اصلاح ژنوواروم نیروی وزن که تا قبل از جراحی بیشتر به قسمت داخلی مفصل زانو اعمال میشد بطور مساوی بین قسمت های داخل و خارج زانو تقسیم شده و فشار به قسمت داخلی کمتر میشود. این کاهش فشار دو منفعت دارد. یکی اینست که درد بیمار کاهش میابد و دیگر اینکه از سرعت پیشرفت ساییدگی مفصل کاسته میشود. دقت کنید از سرعت پیشرفت کاسته میشود یعنی ممکن است ساییدگی کامل را 15-10 سال به عقب بیندازد و این به معنای آنست که بیمار میتواند سالهای بیشتری از مفصل طبیعی خودش استفاده کند و دیرتر مجبور میشود عمل جراحی تعویض مفصل زانو را انجام دهد .

 آیا ممکن است شکل پرانتزی در زانو بتدریج موجب سائیدگی و آرتروز زانو شود؟

من فعلا زانوی پرانتزی دارم ولی دردی در زانو ندارم. آیا ممکن است با جراحی پیشگیرانه ژنوواروم، جلوی ایجاد آرتروز و ساییدگی زانو در آینده را گرفت . مشخص نیست. بعضی این عقیده را مطرح میکنند ولی هنوز کسی بطور قطع آنرا اثبات نکرده است .