• تاریخ درج : ۱۵ فروردین ۱۳۹۶
• تعداد بازدید: 17176
• نویسنده : دکتر محسن مردانی کیوی

 1) دررفتگي مادرزادي مفصل ران

 امروزه دررفتگي و يا نيمه دررفتگي مادرزادي مفصل ران را تحت عــــنوان ديســـپلازي نــاشي از تکــامل نــا کــافي مــفصل ران طــــــبقه بندي(Developmental Dysplasia of the Hip ) ميکنند . در اين ناهنجاري در موقع تولد سـر اسـتخوان ران خـارج از حـفره اسـتابولوم قـرار گـرفته است. دررفـتگي درجـات مـختلف داشــته و مــمکن است کــامل (Dislocation ) و يــا نــا کــامل (Subluxation ) باشد. دررفتگي نا کامل اگر درمان نشود مـمکن است به دررفتگي کامل تبديل شود . دررفــتگي مــادرزادي ران کـه در حـقيقت شـايع ترين دررفـتگي مفصلي است در دخـتران بـه مـراتب شـايعتر از پسـران است (9برابر). در نيمي از موارد عارضه به صورت دوطرفه ديده مي شود . علت اين بيماري به خوبي معلوم نيست. عـوامـل ارثـي ـ نـژادي و اقليمي در پيدايش آن مؤثر است . اين بيماري در نقاط خاصي از جهان شايع تر است و دليل آن را احتمال بـه طـرز بسـتن بـچه در ماه هاي اول زندگي مربوط مي دانند. در کشـورهايي مـثل ايـران و ايتاليا که نوزادان را قنداق ميکنند اين بيماري به مراتب شايعتر ازکشورهايي نظير چـين و هـند و چين است کـه از قـنداق اسـتفاده نمي کنند. امروزه در ايران با توجه به اينکه اکثر والدين بـه خصوص در شهرهاي بزرگ که مادران نوزادان خـود را قـنداق نـمي کنند٬ ايـنبيماري در ايران به مراتب کمتر از گذشته است .

 

فرزند اول خانواده بودن٬ جنسيت مؤنث ٬ نژاد سفيد٬ زايـمان بــريچ(Breech ) و نــيز نــاهنجاري هاي مــادرزادي ديگـر نـظير تورتيکولي و  پاچنبري همراهي بـيشتري بـا ديسـپلازي نـاشي از تکامل نا کافي مفصل ران دارد. در اين گونه کودکان مـعاينه دقـيق نوزاد ضروري بوده و در صورت عدم وجود علايم دررفتگي ٬ در شش ماهگي معاينه مجدد و راديوگرافي لگن بايد انجام شود . بعضي از مؤلفين رشد نا کافي و کم عمقي حفره اسـتابولوم٬ شــلي کــپسول مــفصلي در نــتيجه افـزايش بـعضي ازهورمون هاي جـنسي زنـانه در خـون مـادر را عـامل پـيدايش ايـن عارضه مي دانند. مادام که جنين در رحم مادر است ران روي شکم جنين خم شده و سر استخوان ران در حفره اسـتابولوم وضـعيت ثابتي دارد ولي در موقع تولد راست شـدن مـفصل ران مـنجر بـه دررفتگي مفصل ران مي شود. از اين رو، اگر در يکي دو ماه اول زندگي نوزاد٬ مفصل نيمه دررفته ران را به حال خود رها کرده و آن را راست نکرده و در وضع ادا کسيون قرار ندهند٬ سر استخوان ران خود به خود در داخل حفره استابولوم قرار گرفته٬ جـا مـيافـتد. بـه همين جهت شـانس پـيدايش دررفـتگي در نـوزادانـي کـه قـنداق مي شوند به مراتب بيش از ديگران است .

آسيب شناسي

خارج ماندن سر استخوان ران از حفره استابولوم باعث هـيپوپلزي ايـن حـفره گشـته در ضـمن انـته ورسيون (Ante version ) گـردن استخوان ران افزايش مي يابد. کـپسول مـفصلي هـيپرتروفيه گشـته وضخيم مي گردد و عضلات اطراف مفصل ران بـه خصوص عـضلات نزديک کننده ران و ايليوپسواس کوتاه مي گردند .

در اينجا به خوبي معلوم مي شود که در مراحل اوليه زندگي کـه تغيير شکل هاي مذکور به وجود نـيامده انـد بـه آسـاني مـي توان سـراستخوان ران را در حفره اسـتابولوم قـرار داد و آن را ثـابت نگـاهداشت در حالي که مرور زمان باعث مشکـل تر شـدن درمـان ايـن بيماري ميگردد. از اين رو٬ تشخيص و درمان هرچه زودتر ايـن بيماري حايز اهميت فراوان است .

نشانه هاي باليني

نشانه هاي باليني دررفتگي مادرزاي مفصل ران در سـنين مـختلف متفاوت است:

a ـ در هنگام تولد تا 3 ماه اول زندگي:

- وجود چين هاي اضـافي در کشـاله ران و نـامتقارن بـودن آنـها؛ ا گرچه ممکن است در کودک طبيعي نيز ايـن علامت ديده شود، ولي لااقل وجود هر نوع چين اضـافي در کشاله ران و نامتقارن بودن آن ها بايد پزشک را به اين بيماري مشکوک نموده و معاينه کامل از اين جهت به عمل آورد.

- محدوديت در ابداکسيون مفصل ران که مخصوصا از ماه اول بـه بـعد مـحسوس تر است؛ گـاه مـادر ضـمن تعويض کهنه بچه به اين مـوضوع پـي بـرده و کـودک را نـزد پزشک مي آورد.

- تست ارتولاني (Ortolani Test ) ؛ اين معاینه را در حالي انجام مي دهيم که نوزاد به پشت خوابيده، مفصل ران و زانو خم شده اند. پزشک با يک دست اندام تحتاني را طـوري دست مي گيرد که شست در طرف داخل و انگشتان ديگر در طرف خارج ران قرار گيرند٬ با دست ديگر لگن را ثابت کرده و يا اندام تحتاني طرف ديگر را ثابت نگه ميدارد. ابدا کسيون مفصل ران در حالي که انگشتان از خارج ران به بالا فشار مي آورند٬ باعث جا افـتادن سر دررفته به داخل استابولوم مي گردد. احساس جاافتادن براي پزشک محسوس بوده و گاهي همراه با آن صداي کلیک هم شنيده مي شود.

-تست بارلو (Barlow's Test ) ؛مانند تست ارتولاني بوده منتها بالعکس آن. در اين آزمايش پزشک نوزاد را نظير وضعيت قبلي قرار داده ضمن ادداکسيون مفصل ران با شست فشاري روي قسمت داخل ران ٬ به سمت خارج وارد آورده باعث دررفتگي مفصل ران مي گردد.(احساس در رفتن مفصل(Click ) براي پزشک ملموس است.در انواع تراتوژنيک به علت کوتاهي نسوج نرم اطراف مفصل اين دو آزمايش ممکن است مثبت نباشند.

b ـ از 3 ماهگي به بعد :

محدوديت ابداکسيون ران آشکارتر شده است .

آزمايش ارتولاني و بارلو در اين دوره معمولاً مثبت نيست .

تروکانتر بزرگ استخوان ران در طرف دررفتگي، برجسـته تر و بالاتر از خـط نـلاتون(Nelaton Line ) قـرار گـرفته است (خطي که برجستگي اسـتخوان ايسکـيوم را بـه خـار خـاصره قدامي فوقاني متصل مي کند).

کوتاهي در اندام تحتاني طرف مبتلا، به طوري که اگر مفصل ران و زانو را خم کنيم زانوها در امتداد و هـمسطح يکـديگر قـرار نمي گيرد٬ اين تست به نام آزمايش آليس(Allis Test ) يـا آزمــايش گـالزي (Galezzi Test ) مـعروف است.

عــلامت تـلسکوپي(Telescoping Sign )؛ بـررسي ايـن علمت که در دررفتگي کامل مثبت است بدين صورت انجام مي گيرد:

در حالي که کودک به پشت خوابيده پزشک با يک دست لگن را ثابت کرده و با دست ديگـر انـدام تـحتاني طـرف مـبتلا را محکم گـرفته و آن را در امـتداد مـفصل ران بـه بـال و پـايين حرکت مي دهد. ميزان بـال و پـايين رفـتن در مـفصل طـبيعي جزئي بوده در حالي که در مفصل دررفته نسبتاً زياد است.

راه رفتن کودک معمول به تأخير مي افـتد و در مـوقع راه رفـتن مي لنگد؛ در دررفتگي يکطرفه اندام تحتاني٬ طرف مبتلا کـوتاه بـوده و کــودک مــوقع راه رفــتن تــنه را بـه آن طـرف خـم مـي کند(Trendelenburg Gait ) در دررفتگي دوطرفه کودک در موقع راه رفتن تنه را به هر طرف خم کرده که آن را اصطلاحاً راه رفتن اردک وار(Waddling Gait ) گويند .

گاه کودک لوردوز کمري واضح دارد که در موقع ايستادن و راه رفــتن جــلب تـوجه مـي کند. ايـن افـزايش لوردوز در انـواع دوطرفه واضح تر است .
در دررفتگي دوطرفه مـفصل ران نـامتقارن بـودن چـين کـفل وجود نداشته ولي پرينه آنها وسيع تر از معمول است .
آزمايش ترندلنبرگ(Trendelenburg Test ) ؛ اگر شخص سالم به هنگام ايستادن روي يک پا تکيه کند و پاي ديگر را از زمين بلند کـند٬ انـقباض عـضلات ابـداکـتور مـفصل ران٬ در طرفي که شخص روي آن ايستاده ٬ باعث نگه داشتن لگـن در وضعيت افقي مي شود. در دررفـتگي مـادرزادي مـفصل ران٬ عضلت ابداکتور مفصل ران در طرف مبتلا وضعيت مناسبي ندارند٬ حال ا گر کودک مبتل به دررفتگي مفصل ران روي پاي طرف مبتل بايستد و پاي ديگر را از زمين بلند کـند عـضلات دورکننده طرف مبتلا قادر نخواهند بود لگن را در حالت افقي نگه دارند و در اين حالت لگن مي خواهد به طرف سـالم بـه پايين بيفتد اما کودک اين نقيصه را با انتقال وزن بدن بر روي طرف مبتلا جبران مي کند و در نتيجه خود را به آن طرف خم مــــي کند. ايــــن حـــالت را تــرندلنبرگ مــثبت(Trendelenburg Positive ) گويند. تـرندلنبرگ مـثبت علاوه بر دررفتگي مفصل ران ٬ در فلج و يا ضـعف عـضلات ابداکتور و کوکساوارا نیز مشهود است.

عــلايم دررفـتگي مـادرزادي دوطـرفه مـفصل ران بـرخـلاف دررفتگي يکطرفه چندان آشکار نبوده و غالباً ديرتر تشخيص داده مي شود. محدوديت ابداکسيون مفصل ران٬ وسيع بـودن پـرينه و راه رفتن اردک وار و افزايش لوردوز کمري از علايم مشخصه اين نوع دررفتگي هستند .

نشانه هاي راديولوژيک

استفاده از راديوگرافي براي تشخيص دررفتگي مـادرزادي ران در هفته اول تولد ارزش چنداني ندارد (جز در موارد تراتـوژنيک) و پزشک بايد بيشتر بر نشانه هاي باليني تکيه کند. در مـاه هاي اول٬ سر استخوان ران تشکيل نشده و از روي حدس و گمان و عليم به خصوصي ميتوان به دررفتگي پي برد. در راديوگرافـي لگـن ايـن بـيمار٬ در حـالي کـه ران ها بـه هـم چسبيده است اگر خط عرضي که وسط استابولوم دو طرف را به هــم مــتصل مــي کند و خـطوط عـمودي کـه از کـناره خـارجـي استابولوم ميگذرند ترسيم شوند٬ در هر طرف٬ مفصل ران را بـه چهار قسمت تقسيم مي کنند. در حال عادي سر اسـتخوان ران در قسمت پايين و داخل قـرار دارد در حـالي کـه در دررفـتگي مفصل ران٬ سر در بال و خارج واقع مي شود از علايم ديگر ايــنکه خـط شـنتون(Shenton Line ) شکسـته شـده و اندکس استابولوم بيش از 30 درجه مي گردد.

در راديوگرافي لگن در حالي کـه پـاها 45 درجـه از هـم دور شده اند ا گر خطوطي در امتداد محور ران ها کشيده شوند٬ از وسط استابولوم عبور کرده و وسط ستون فقرات يکديگر را قطع مـي کند٬ در حـالي کـه در دررفـتگي يک طرفه ايـن خـطوط از خـارج کـناره استابولوم عبور کرده و در خط وسط همديگر را قطع نمي کنند . در دررفتگي دوطرفه اين خـطوط از خـارج کـناره اسـتابولوم عبور کـرده و در خـط وسـط بـالاتر از مـعمول هـمديگر را قـطع مي نمايند

در سنين بالاتر که سر استخوان ران ظاهر شـده تشـخيص بـه راحتي داده مي شود. هسته اسـتخوانـي سـراسـتخوان ران مـعمول بــين 3 تــا 8 مـاهگي ظـاهر مـي شود ولي در کـودکان مـبتلا بـه دررفتگي ران غالبا ديرتر ظاهر مي گردد. بنابراين راديوگرافي لگن بعد از سن سه ماهگي براي بـررسي دررفـتگي مـادرزادي ران قـابل اعتمادتر است و قبل از آن ارزش چنداني ندارد. امروزه سونوگرافي مفصل ران به عنوان روش انتخابي در سنين نـوزادي و قـبل از سـه ماهگي براي بررسي وجود و يا عدم وجود دررفتگي به کار مي رود . اطاعات بيشتر راجع به وضعيت سر و استابولوم را مـي توان با آرتروگرافي مفصل ران ياCT Scan  به دست آورد .

درمان  

ابتدا بار ديگر لزوم تشخيص هرچه زودتر بيماري و درمان سريع آن را در مراحل اوليه يادآور مي شويم . گرچه تـعدادي از نـوزادان مــبتلا بــه مــفصل نـاپايدار خـودبه خود و بـدون درمـان بـهبودي مي يابند٬ ولي با اين وجود٬ تـمام ايـن بـيماران پس از تشـخيص بايد درمان شوند٬ زيرا تشـخيص ايـنکه کـدام کـودک خـود به خود بهبود خواهد يافت و کدام يک بهبود نخواهد يـافت٬ امکـانپذير نيست .

مفصل ناپايدار(Unstable Hip ) که از بدو تولد تشـخيص داده شود با بکار بردن اسپلينت معمول پس از 8ـ12 هفته پايدار مـي شود (حـدود 95 درصـد) و پس از معاينه مـجدد در صـورت پـايدار بـودن ٬ اسـپلينت کـنار گـذاشـته مي شود. اين نوزادان در ماههاي بـعد بـايد مـجددا مـعاينه شـوند زيرا تعداد معدودي از اين بيماران در مـاههاي بـعد مـمکن است دچار دررفتگي مجدد گردند .

در کشورهاي پـيشرفته کـه ا کـثر نـوزادان از نـظر مـفصل ران معاينه شده و از بدو تولد بـه روش فـوق درمـان مـي شوند کـمتر دررفتگي مادرزادي مفصل ران در سنين بالتر ديده مي شود. با توجه به اينکه امروزه در شهرهاي بزرگ ايـران خـانواده هـا کــمتر بــچه را قــنداق مـي کنند و نـوزادان در بـدو تـولد مـعاينه مي شوند٬ دررفتگي سر ران در نوزادان زود تشخيص داده شده و درمان مي گردد و در نتيجه تعداد بيماراني که دررفتگي مـادرزادي ران آنها احتياج به عمل جراحي دارد بـه مـراتب کـمتر از گـذشته است. ا کثر بيماراني که احتياج به عمل جراحي دارنـد از مـناطقي هستند که از داشتن پزشک مـحروم بـوده و يـا پـزشک ٬ نـوزاد را معاينه نکرده و پس از به راه افتادن ٬ والديـن مـتوجه لنگـيدن ويشده اند .

در حالي که در کشورهاي در حال تـوسعه و در جـاهايي کـه معاينه مـفصل ران در بـدو تـولد انـجام نـميگيرد تشـخيص ايـن بيماري غالبا بعد از راه افتادن کودک داده ميشود. درمان در ايـن زمان با استفاده از اسپلينت امکانپذير نيست و بـايد از روش هاي ديگري استفاده کـرد. بـهطور کـلي هـدف از درمـان ايـن کـودکان عبارت است از :

پايين آوردن سر استخوان ران با کشش استخواني و يا کشش پوستي .

جا انداختن سر به داخل استابولوم به طريق بسته و يا باز بـه کمک عمل جراحي . جا انداختن بايد با ملايمت انجام گـيرد وگرنه باعث نکروز آسپتيک سر استخوان ران مـي گردد. ا گـر عضلت اددا کتور ران و ايلئوپسواس کوتاه است٬ بايد آنها را آزاد کرد تا از فشار روي سر استخوان ران پس از جا انداختن جلوگيري گردد .

در کودکان زير 18 ماه معمول پس از جا انداختن سر٬ حفره استابولوم به اندازه کافي تکامل مييابد و عمق کافي پيدا خواهـد کرد. براي اين بيماران در هنگام عمل جراحي بـهتر است مـفصل ران از طــــرف داخــــل کشـــاله ران (Posteromedial ) و يــا (Anteromedial ) جا انداخته شود. ا گر استابولوم تا سن 4 ـ 5 سـالگي رشـد کـافي پـيدا نکـند بـراي عـميق کـردن آن اقـدام بـه استئوتومي لگن مـيکنيم (عـمل Salter يـا عـمل(Pemberton ).

در کودکاني که سن آنـها بـيش از 18 مـاه بـاشد معمول استابولوم تکامل کافي نيافته و عمق مناسب نـدارد لذا در اين کودکان بهتر است ضمن جا انداختن باز٬ استئوتومي لگن نيز انجام داده حفره استابولوم را عميق نمود . در سنين بالاي 18 ماهگي گاه Anteversion سـر اسـتخوان ران بيش از حد معمول بوده اصلح آن بـا اسـتئوتومي اسـتخوان ران ضروري است. در اين گروه سني در مواردي که سراستخوان ران دررفته و به سمت بال رفته باشد. براي آن کـه آن را در سـطح اسـتابولوم پـايين بـياوريم ٬ اسـتخوان ران را اسـتئوتومي و سـپس قســمتي از آن را بــرمي دارنــد کــه تــحت عـنوان کـوتاه کـردن(Shortening ) گفته مي شود .

در مواردي که درمان در کودکي موفقيت آميز نـباشد٬ و يـا در مواردي که بيماري تا سنين بلوغ تشخيص داده نشود٬ بيماران در سنين 30 ـ 40 سالگي به علت درد ناشي از استئوآرتريت مفصلکـاذب و يـا کـمردرد نـاشي از اسکـوليوز و يـا لوردوز مـراجـعه مي کنند .اين بيماران را بايد حـتي الامکـان بـا درمـان هاي غـيرجـراحـي (درمان هاي دارويي و فيزيوتراپي) درمان نموده و در صورت عدمموفقيت اقدام به تعويض کامل مفصل ران کرد .

در بــــيماري هاي مــــادرزادي ديگـــر مــثل آرتــروگريپوز و  مــننگوميلوسل ٬ دررفــتگي مــادرزادي مـفصل ران مـمکن است وجود داشته باشد که در قسمت مربوطه مورد بحث قرار خواهـد گرفت.

02) ديسپلازي مفصل ران

مواردي را که عمق حفره استابولوم کـمتر از مـعمول بـوده و سـر استخوان ران کامل در عمق حفره استابولوم قرار نگيرد ديسپلازي مفصل ران گويند. اين حالت ممکن است در مواردي کـه درمـاندررفتگي کامل نبوده به وجود آيد . ايـن بـيماران در دهـه دوم و سـوم زنـدگي بـه تـدريج دچـاراستئوآرتريت مفصل ران مي شوند و در اثر نـاراحـتيهاي نـاشي از آن به پرشک مراجعه ميکنند . در مراحل اوليه قبل از پيدايش استئوآرتريت مـمکن است بـا اعمالي نظير Chiari و يا شلف (Shelf) حفره استابولوم آنـها را عميق نموده و ناراحتي آنها را بهبود بخشيد، ولي در مراحل پيشرفته که دچار استئوآرتريت مي شوند٬ درمـان نـظير ساير بيماران مبتل به استئوآرتريت است .

03) دررفتگي هاي اکتسابي مفصل ران
مفصل ران کودکان ممکن است به علل مختلفي غير از دررفـتگي مادرزادي دچار دررفتگي شود. پزشک بايد ايـن عـلل را در نـظر داشــته و بــا دررفـتگي مـادرزادي اشـتباه نکـند. مـهم ترين عـللدررفتگي ا کتسابي مفصل ران عبارتند از :

الف) عفونت ها

 آرتريت چرکي مفصل ران در صورتي کـه به موقع تشـخيص داده نشود و درمان نگردد٬ باعث دررفتگي مـفصل ران مـي گردد. گـاه عـفونت مـفصل ران در نـوزاد بـاعث از بـين رفـتن سـر و گـردن استخوان ران شده و تروکانتر بزرگ به بال تغيير مکان پيدا کند. با توجه به ظاهر نشدن سر استخوان ران و بال قرار گرفتن تـروکانتر بزرگ ممکن است با دررفتگي مادرزادي اشتباه شود. استئوميليت انتهاي فوقاني ران هم گاه باعث آرتريت چرکي مفصل ران شده و همين عارضه را به وجود مي آورد.

ب) عــدم تــعادل بــين عــضلت دورکـننده و نزديک کننده مفصل ران

ممکن است باعث دررفتگي مـفصل ران شـود؛ مـثل در بـيماران مبتلا به مـيلومننگوسل و فـلج مـغزي . نکـته مـهم در درمـان ايـن بيماري اين است که جا انداختن مفصل به تنهايي کـافي نـبوده و عدم تعادل عضلني را هم بايد اصلح نمود.

ج) دررفتگي هاي ضربه اي مفصل ران

04) کوکساواراي مادرزادي ران ( Congenital Coxa Vara)

سر و گردن استخوان ران با تـنه ايـن اسـتخوان زاويـه اي تشکـيل مي دهند که در بدو تولد 160 درجه است . ايـن زاويـه بـه تـدريج باافزايش سن کاهش يافته و در شخص بالغ به حدود 130 درجه مي رسد. کاهش غيرطبيعي ايـن زاويـه کـوکساوار (Coxa-Vara )  ناميده مي شود . اين بيماري ممکن است يک طرفه يا دوطرفه بـاشد. در ايـن بيماري صفحه رشد انتهاي باليي استخوان ران از حالت افقي به حالت عمودي در آمده است .

نشانه هاي باليني

مهم ترين علمت اين بـيماري لنگـيدن در مـوقع راه رفـتن است . نگــيدن مــمکن است يک طرفه يـا دوطـرفه بـاشد. در صـورت دوطرفه بودن بيماري کودک اردک وار راه مي رود. قد اين بـيماران کمي کوتاه تر است . در معاينه فـيزيکي دامـنه حـرکات مـفصلي بـه جـز مـختصر محدوديت در ابدا کسيون طبيعي است. تروکانتر بزرگ برجسته تر از معمول است . تست ترندلنبرگ در اين بيماران مثبت است. کاهش زاويه سر و گـردن بـا تـنه اسـتخوان ران مـمکن است مادرزادي نبوده و در اثر بيماريهاي ديگري نظير شکستگيهاي بد جوشخورده ٬ عفونتهاي انتهاي فوقاني ران ٬ بيماريهاي مـتابوليک مثل راشيتيسم و يا تومورهايي نظير ديسپلزي فيبرو و به ندرت بـيماري پـرتس بـه وجـود آيـد کـه بـايد آن را از نـوع مـادرزادي تشخيص داد.

درمان

اصلاح زوايه سر و گردن با تنه استخوان با عمل جراحي٬ درمـان اين بيماري است .

05) لنگيدن در اطفال
لنگيدن شايع ترين عـلت مـراجـعه کـودکان مـبتلا بـه نـاراحـتي هاي دســتگاه مـحرکه بـه پـزشکان ارتـوپدي و اطـفال است . لنگـيدن ممکن است به علت درد٬ محدوديت حـرکات مـفصلي٬ ضـعفعضلني ٬ اختلالات عصبي و يا کوتاهي اندام باشد. پزشک بـايد با گرفتن شرح حال و معاينه فيزيکي دقيق پي به علت آن ببرد .

شرح حال

ضربه در هر سني ممکن است باعث لنگيدن طفل گردد در حالي که عفونت بيشتر در سنين پايين تر و آرتـريت رومـاتوئيد٬ لغـزش سر استخوان ران و بيماري پرتس بـيشتر در سـنين بـالاتر بـاعث لنگيدن کودکان مـي شوند. درد شـديد تـوأم بـا لنگـيدن بـيشتر در عفونت هاي چرکي و يا شکستگي ها به وجود مي آيد در حـالي کـه درد خفيف همراه با تورم مـفصلي و لنگـيدن بـيشتر در اثـر سـل مفصلي ٬ آرتريت روماتوئيد و سينوويت گذران به وجود مي آيد . نــبودن درد در کــودکي کــه مـي لنگد بـيشتر در اثـر ضـعف عضلت ٬ نـاپايداري مـفصلي (مـثل دررفـتگي مـفصل ران) و يـا کوتاهي اندام به وجود مي آيد. وجـود اخـتلال در کـنترل ادرار و مدفوع همراه با لنگيدن بايد ما را به فکر بيماري هاي ستون فـقراتبيندازد .

معاينه فيزيکي

مشاهده کودکي که مي لنگد بسيار مـهم است . لنگـيدن تـرندلنبرگ مــا را مشکـوک بـه دررفـتگي مـفصل ران و پـا (Vara Coxa )  مي کند. معاينه هر يک از مفاصل اندام تحتاني از نظر تورم ٬ درد ومحدوديت حرکات مفصلي بـايد انـجام گـيرد. تـورم ٬ حسـاسيت مــوضعي و تــغيير شکــل انـدام ها٬ مـا را بـه فکـر شکسـتگي ها مي اندازد. معاينه عصبي عضلاني شـامل قـدرت عـضلت ٬ حس اندام ٬ رفلکس هاي عمقي ٬ اتروفي عضلت و فاسيکولسيون آن ها٬ ما را در تشخيص بيماري هاي عصبي عضلاني کمک مـي کند. فـلج نامتقارن اندام ها بدون اختلال حس ٬ مشـخصه پـوليوميليت است . طول حقيقي و ظاهري اندام هاي تحتاني بـايد انـدازه گـيري شـود زيرا کوتاهي اندام باعث لنگيدن بدون درد مي گردد .

وسايل کمکي براي تشخيص

راديولوژي ساده در بسياري از موارد به تشـخيص ضـايعه کـمک مـي کند. آزمـايش خـون شـامل CBC ٬سـرعت سـديمانتاسيون٬ کلسيم ٬ آلکالين فسفاتاز و PPD در بسياري از موارد به تشخيص عــفونت هاي چــرکي ـ ســلي ٬ آرتــريت رومـاتوئيد و تـومورهاي استخواني کمک مي کند .

اسکن استخواني محل افزايش فعاليت سـلول هاي اسـتخوانـي ناشي از عفونت ٬ تومورهاي اسـتخوانـي و شکسـتگي ها را نشـان مي دهد. سيتياسکن و MRI به تشخيص تومورهاي استخوانيو نسج نرم اندام ها و ضـايعات نـخاعي کـمک مـي کند. مـطالعات الکـــتروديا گــنوستيک (EMG و NCV (ضــايعات عــصبي ــ عضلني را نشان مي دهد .

شايعترين علل لنگيدن در اطفال :

ــ ضربه هاي مختلف

ــ سينوويت گذران

ــ بيماري پرتس

ــ لغزش اپيفيز سر استخوان ران

ــ آرتريت روماتوئيد

ــ سل مفاصل

ــ ديستروفي عضلني

ــ تومورهاي مختلف استخواني

ــ فلج مغزي

ــ پوليوميليت

06) به داخل گذاشتن پنجه پـاها در مـوقع راه رفتن  In toeing Gait 

اين بيماران تعداد قابل ملاحظه اي از مراجعين درمانگاه ارتـوپدي اطفال را تشکيل مي دهند. والديـن کـودک از بـد راه رفـتن کـودک شکايت داشته ٬ و گاه اظهار مي دارند که پاهاي کودک در موقع راه رفتن به هم گير کرده و زمين مي خورد .

بيماري هاي مختلفي باعث اين ناراحتي مي گردد که شـايعترين آنها افزايش زاويه بين سر و گـردن ران بـه جـلو (Ante version Hip ) مي باشد .

اين کودکان بيشتر به صورت دوزانو با پـاي بـاز به صورت W مي نشينند. گاه چهارزانـو نشسـتن بـراي کـودک مشکـل است. در موقع ايستادن کشگک ها به داخل متوجه است . در موقع راه رفتن پنجه پا را به داخل گذاشـته و مـثل کـبوتر راه مـي روند (Pigeon Toe Gait ).

در معاينه فيزيکي حرکات چرخش بـه داخـل مـفصل ران بـه مقدار قابل ملاحظه اي افزايش يافته و چرخش بـه خـارج کـاهش يافته است .

براي تشخيص مقدار Anteversion ميتوان از راديوگرافي و يا CT Scan استفاده کرد .

 درمان

اين کودکان به ندرت احتياج به درمان جراحي و يا بريس داشـته و ا کثر آن ها به مرور زمان بهبود مي يابند. والديـن مـضطرب را بـايد مطمئن ساخت که ناراحتي چيز مهمي نـيست و بـا بـزرگ شـدن کودک٬ ا کثراً بهبود مي يابد .

بايد به آن ها توصيه کرد که از دوزانو نشستن کودک به صورتW جلوگيري کرده و کـودک را چـهارزانـو بـنشانند و روي شکـم نخوابانند .

در مواردي که Anteversion زياد بـوده و تـا سـن 11 ـ 10 سالگي اصلح نگـردد مـيتوان آن را بـا اسـتئوتومي ران اصـلاح نمود .

علل ديگري که باعث به داخل گذاشتن پنجه پـا در مـوقع راه رفتن مي گردد عبارتند از :

ــ متاتارسوس اددا کتوس (Adductus Metatarsus )

ــ چرخش درشتني (Torsion Tibial )

ــ چرخش ران (Torsion Femoral )

در هر مورد درمان بسته به علت بيماري دارد .

07) مفصل ران تحريک پذير   Hip Irritable

چند بيماري مفصل است که در کـودکان بـاعث درد٬ مـحدوديت حرکات مفصل و لنگيدن مي گردد. علايم بيماري در شـروع ايـن بيماري ها غالباً يکسـان بـوده و تـميز آن ها از يکـديگر در ابـتدا تـا اندازه اي مشکل است . اين بيماري ها عـبارتند از: سـينويت گـذراي مفصل ران ٬ بيماري پرتس و سل مفصل ران . آزمايشات لازم براي تشخيص آن ها از يکديگر لزم است .

08) سينويت گذراي مفصل ران  Transient Synovitis of the Hip

سينويت گذرا عارضه نسبتا شايعي در کودکان و جوانان است ٬ که باعث درد و محدوديت حرکات مـفصل ران و لنگـيدن مـيشود . علت عـارضه بـخوبي مـعلوم نـيست ٬ بـعضي از مـؤلفين ضـربه ٬ آلرژي و عوامل عفوني را در پيدايش آن مؤثر ميدانند. بسياري از اين کودکان اغلب قبل از پيدايش اين ناراحتي ٬ سـرماخوردگي ٬ و يا عفونت دستگاه تـنفس فـوقاني داشـته انـد. ولي آزمـايش مـايع مفصلي اين کودکان وجود هيچ نـوع مـيکروب و يـا ويـروسي را نشــــان نــــداده است . بــــيوپسي پــرده ســينوديال ســينويت غيراختصاصي (Synovitis Nonspecific ) را نشان مي دهد .در معاينه فيزيکي مختصر فلکسيون کنتراکچر در مـفصل ران وجود دارد. حرکات مفصل ران بخصوص حرکات چرخشي کمي محدود و دردناک است .  کودک در موقع راه رفتن مي لنگد .

نشانه هاي آزمايشگاهي

غالباً طبيعي هستند و گاه سرعت رسوب گـلبول هاي قـرمز انـدکي افزايش مي يابد. آزمايش مايع مفصلي جز در موارد مشکـوک٬ در اين بيماران لزومي ندارد .

نشانه هاي راديولوژيک

در مفصل ران ضايعه استخواني وجود ندارد و فقط گاهي اتسـاع کپسول مفصلي ديده مي شود. سونوگرافي وجود مايع در مـفصل ران را نشان مي دهد .

تشخيص افتراقي

اين بيماري گاه با آرتريت چرکي مـفاصل ران ٬ سـل مـفصل ران ٬ ابــتداي بــيماري پـرتس مـطرح مـي شود٬ ولي وجـود نـداشـتن تــغييرات اسـتخوانـي در پـرتونگاري و طـبيعي بـودن نشـانه هايآزمايشگاهي و سترون (استريل) بودن مايع مفصلي به تشـخيص قطعي کمک مي کند .

درمان

سينويت گـذرا بـا اسـتراحت بـه خوبي بـهبود مـي يابد. بـه والديـن توصيه مي شود کـودک را بـراي چـند روز در بسـتر نگـه داشـته و بيمار از گذاشتن وزن روي اندام خودداري کند. درد اين بـيماران غالباً خفيف بوده و احتياج به مسکن ندارد .

بعد از از بين رفتن درد و مـحدوديت حـرکات و لنگـيدن بـه کودک اجازه راه رفتن داده مي شود ولي توصيه مي شود مـدتي از فعاليت هاي ورزشي خودداري کند .

09) بيماري پرتس  Legg-Calve-Perthes Disease

بيماري پرتس يـا اسـتئوکندروز سـراسـتخوان ران يـا پـهن شـدن سراستخوان ران (Plana Coxa )  براي اولين بار در سال 1910 به وسيله Legg در آمريکا٬ Clave در فرانسه و Perthes در آلمان گزارش شد و بدين جهت بيماري Perthes-Clave-Legg ناميده مي شود و يکي از شايعترين عـلل درد مـفصل ران در کـودکان و اســتئوآرتريت مـفصل ران در بـزرگسالن است . بـيماري در اثـر اختلل در گردش خون هسته استخواني سراستخوان ران به وجود مي آيد که منجر به نکروز آن مي شود. مانند ساير استئوکندروزها٬ رگ هاي خوني به اسـتخوان مـرده حـمله مـي کنند و به تدريج آن را جذب ميکنند٬ سپس استخوان تازه جانشين آن مـي شود. جـذب شدن استخوان باعث نرم شـدن آن شـده و وارد آمـدن فشـار بـر استخوان ٬ و در نتيجه پهن شـدن و تـغيير شکـل آن مـي گردد. در مرحلهاي کـه هسـته اسـتخوانـي سـراسـتخوان ران دچـار نکـروز مي شود٬ غضروف مفصلي آن که از مايع سينويال تـغذيه مـيکند دستخوش اختلل نمي شود٬ مـنتها در مـراحـل بـعدي کـه هسـته استخواني جذب مي شود به علت نرم بودن بافت استخوانـي زيـر غضروف ٬ فشار باعث تغيير شکل آن مي گردد .

سبب شناسی

علت بيماري بخوبي معلوم نيست ٬ بيماري حدود يک در ده هزار کودکان را مبتل کرده و در بعضي از نژادها مثل سياهان افـريقايي کمتر ديده مي شود. در ايران بيماري نسبتاً شايعي است. کـودکان مبتلا به اين بيماري معمول تأخير رشد در تنه و اندام ها دارند . مطالعات انجام شده در انگلستان نشان داده که کـودکان مـبتل بيشتر از طبقات محروم اجتماع هستند. بعضي از مؤلفين افـزايش فشار داخل مفصلي ناشي از پيدايش مايع در داخل مفصل ران به علت سينويت گذراي مفصل ران و يا ضربه که باعث فشار آوردن روي عروق گردن ران و اشکال در جريان خون آن مي گردد را در پيدايش بيماري مؤثر مي دانند. در نيمي از بيماران چنين سابقه اي وجود دارد .

نشانه هاي باليني

شروع بيماري غالبا بين 4 ـ 8 سالگي است و در پسران به نسبت چهار به يک شايعتر از دختران است . به طور کلي رشد جسماني اين کودکان از همسالان شان عقب تر بوده و اندازه پاي آن ها کوچکتراست . در 4 درصد اين بيماران اختلالات دستگاه تـناسلي ادراري وجود دارد. حال عمومي اين کودکان خـوب بـوده و مـحدوديتي در انجام کارهاي روزمره ندارند. والدين کودک را به عـلت درد و لنگيدن در موقع راه رفتن نزد پزشک مي آورند. اين علايم معمول چندين هفته ادامه داشته و گاه پس از مدتي از بين رفته و مجدداً عود مي کند .

درد که از مهم ترين علايم بيماري است معمولاً در مفصل ران بوده ولي گاهي به ران و زانو انتشار مي يابد. کـودک بـراي کـاهش درد٬ در مــوقع راه رفــتن فشـار کـمتري بـه مـفصل ران آورده و مـي لنگد. در مـعاينه فـيزيکي ٬ هـنگام مشـاهده٬  آتـروفي خـفيف عضلات ران مشهود است . گاه فلکسيون دفورميتي در مفصل ران وجود دارد. حرکات مفصل ران به خصوص حرکات چرخشـي و دور کردن ران (ابدا کسيون) محدود و دردناک است .

نشانه هاي راديولوژيک 

در مراحل اوليه بيماري راديوگرافـي طـبيعي بـوده ٬ فـقط مـختصر اتساع کپسول مفصلي و کوچک بودن اندازه سراستخوان ران ديده مي شود. تصوير آشکار بيماري بعد از مـدتي بـه صـورت تـيره تر شدن هسته اسـتخوانـي سـراسـتخوان ران و قـطعه قطعه شـدن آن (افــزايش دانســيته در راديــوگرافـي سـاده) (Fragmentation ) خودنمايي مي کند. گاه قبل از پـيدايش ايـن عـلايم تـصويري بـه صــورت هــلال شــفاف (Sign Crescent Lucent ) در زيـر غضروف مفصلي در راديوگرافي نيمرخ ديده مي شود. در مراحـل پيشرفته تر ترا کم هسته استخواني سـراسـتخوان ران و قـطعه قطعه شدن آن افزايش يافته ٬ فاصله مفصلي زيادتر شـده ٬ سـراسـتخوان ران تغيير شکل داده و به خارج تغيير مکان داده است . تغيير شکل سراستخوان ران بر حسب ميزان ابـتلاي آن مـتفاوت است . آقـاي کاترال (Catterall)  اين بيماري را به چهار دسته طبقه بندي کرده است.

گروه 1 ـ ابتلاي سر کمتر از 50 درصد بـوده و کـلاپس سـر وجود ندارد .

 گروه 2 ـ نــيمي از ســر مــبتلا شــده و مــختصر کـلاپس سراستخوان وجود دارد .

 گروه 3ـ قسـمت اعـظم سـر مـبتلا شـده ٬ هسـته اسـتخوانـي قطعه قطعه شده و کلاپس سر وجود دارد. متافيز کمي پهن و کوتاه شده است .

 گروه 4 ـ شديدترين شکل بـيماري بـوده ٬ تـمام سـر نکـروز شده ٬ هسته استخواني پهن و گردن استخوان به طور واضح پهن و کوتاه شده است .

آقــاي ســالتر و تــامپسون (Thompson & Salter )  ايــن بيماران را از نظر تصوير راديـوگرافـي هـلل شـفاف بـه دو گـروه تقسيم کرده اند. گروه يک آن هايي که ميزان ابتلا کمتر از 50 درصد و گروه دو آن هايي کـه بـيش از نـيمي از سـر گـرفتار شـده است ٬ مي باشند .

بعد از پايان دوره التيام بيماري در مواردي کـه گـرفتاري سـر شديد بوده و به خصوص در مواردي که درمـان صـحيحي انـجام نشده باشد٬ سر تغيير شکل داده و به صـورت قـارچ در مـيآيد . اسکن استخواني در اين بيماران در مراحل اوليه بيماري با کاهش جذب و در مراحل پيشرفته با افزايش جذب همراه است .

تشخيص افتراقي 

از نظر نشانه هاي باليني ٬ در مراحل اوليه بيماري مـمکن است بـا ساير بيماري هايي که باعث مفصل ران تحريک پذير مي شوند مـثل سينويت گذرا و سل اشتباه شود .

تصوير راديوگرافي در مراحل پيشرفته بيماري ممکن است بـا ديســــــپلازي مــــتعدد اپــــي فيزها(Multiple Epiphyseal Dysplasia ) بـــيماري مــورکيو (Morquio's Disease ) ٬ کرتينيسم (Cretinism) ،  بيماري گوشه (Gaucher's Disease ) و کم خوني با سلول هاي داسي شکل (Anemia Cell Sickle) و غيره اشتباه گردد اين بـيماري در بـعضي از بـيماران دو طـرف را گرفتار مي کند و در مواردي که گرفتاري دوطرفه باشد٬ معمول در دو مرحله مختلف خودنمايي مي کند .

پيش آگهي

بيماري پرتس دوره اي داشته که پس از گذشت آن (حدود 2 ـ 3 سال) نکروز سراستخوان ران التيام مي يابد. هرچـه گـرفتاري سـر زيادتر بوده ٬ سن بيشتر باشد و جنس بـيمار دخـتر بـاشد٬ تـغيير شکل استخوان بيشتر بوده و پيش آگهي بيماري بدتر است . اصول در کودکان کمتر از 5 سال و گرفتاري کـمتر از 50 درصـد سـر و به خصوص در پسران پيش آگهي بيماري بهتر است .

مراحل پيشرفته بيماري که باعث تـغيير شکـل سـر اسـتخوان ران شده ٬ باعث استئوآرتريت مفصل ران در سنين بال مي گردند .

درمان

در مواردي که علايم تحريک مفصل ران وجـود دارد (فـلکسيون دفورميتي ٬ محدوديت و دردنا ک بودن حرکات مفصل ران) بـايد بيمار را بستري کرده و با گذاشتن کشش پوستي بـه مـدت 2 ـ 3 هفته آن را برطرف نمود . در مواردي که مقدار گرفتاري سراستخوان ران کم بوده و سن کودک کمتر از 5 سال باشد کودک را تحت نـظر مـي گيريم ٬ اگـر علايم بيماري عود کرد و يا تصوير راديوگرافي پيشرفت بـيماري را نشـان داد٬ آن را درمـان نـموده وال فـقط بـيمار را تـحت نـظر مي گيريم .

در مواردي که ميزان ابتلا زياد بوده ٬ سن بيمار بـيش از 6 ـ 5 سال باشد٬ و يا در مواردي که سـن و مـيزان ابـتل کـمتر و بـيمار تحت نظر بوده و بيماري عود کرده است بايد آن را درمان نمود . سابق بر اين ٬ هدف از درمان جلوگيري از گذاشتن وزن روي مفصل مبتل تا التيام کامل سر بود (حدود 2 ـ 3 سال). اين کار با استراحت در بستر٬ گچ گيري و يا استفاده از بريس هايي که از وارد شدن فشار روي مفصل ران جلوگيري ميکرد (Ischial Weight Bearing Brace )  انجام ميشد .

امروز٬ هدف از درمان گذاشتن سراستخوان ران به طور کـامل در داخــل حــفره اســتابولوم(Containment ) تـا التـيام کـامل بــيماري است . بــدين تـرتيب از تـغيير شکـل سـراسـتخوان رانجلوگيري شده و پس از التيام ٬ سر کرويت خود را حفظ مي کند . بــراي ايـن کـار مـيتوان از تـجويز بـريس(Containment Brace ) مثل بريس اسکـاتيش رايت (Scottish Rite Brace ) و يا عمل جراحي بهره جست.

با توجه به اينکه اسـتفاده از بـريس بـه مـدت طـولاني بـراي بيمار و والدين او ناراحت و خسته کننده بوده و ا کـثر بـيماران بـه طور کـامل از آن اسـتفاده نـمي کنند٬ امـروزه ا کـثر مـؤلفين عـمل جراحي را در اين بيماران ترجيح مـي دهند.

 اعـمالي کـه بـه ايـن منظور انجام مي شوند عبارتند از:

ــ استئوتومي انتهاي فوقاني ران براي کـاهش زاويـه سـر و گـردن ( Varus Osteotomy )

ــ اســـــتئوتومي لگــــن (Osteotomy Salter ) و پــــوشش سراستخوان ران به وسيله آن.

بعضي از مؤلفين قبل از عمل جراحي براي بيمار آرتروگرافي انجام داده و بـا آرتـروگرافـي مشـخص مـيشود کـه سـر در چـه وضعيتي پـوشش بـهتري داشـته و اسـتئوتومي را مـتناسب بـا آن انجام مي دهند. در مراحل پيشرفته تر که بـيماري التـيام يـافته ولي سر تغيير شکـل داده و پـوشش کـافي نـدارد٬ بـعضي از مـؤلفين اعــمالي مـثل کـياري و شـلف (Shelf ) را بـراي بـيماران تـوصيه مي نمايند .

10) سل مفصل ران

ســل مــفصل ران بــعد از سـل سـتون مـهرهاي شـايع ترين سـل اسـتخوانـي مـفصلي است و بـيشتر در کـودکان و جـوانـان ديـده مي شود. اين بيماري مانند سل ديگر استخوان ها و مفصل ها نسـبت به سل احشايي ٬ ثانوي است .

آسيب شناسي

آسيب ممکن است از پـرده سـينويال ٬ مـتافيز اسـتخوان ران و يـا حفره استابولوم شـروع شـود. در هـر حـال ٬ چـندي پس از شـروع بيماري تشخيص اينکه آسيب از کجا شروع شده است غالبا مشکلاست . نکته جالب اينکه عفونت غالباً از صفحه رشد عبور نـمي کند و اپـي فيز را مـبتلا  نـمي سازد٬ بـلکه بـا پـيشرفت بـيماري ٬ پـانوس غضروف مفصلي را مي پوشاند و به تدريج باعث انهدام آن مي شود .

در مواردي که آبسه استخواني در محل وارد آمـدن وزن بـدن تشکيل شـده بـاشد٬ مـوجب کـلپس مـفصل خـواهـد شـد و در مراحل خيلي پيشرفته ٬ آبسه مفصلي به صورت حـفره چـرکي بـه خارج راه پيدا مي کند .

نشانه هاي باليني

مهم ترين نشانه هاي باليني سل مفصلي ران عبارتند از :

ــ درد که در ابـتدا خـفيف است و بـتدريج بـا پـيشرفت بـيماري شدت مي يابد. گاه بيماري بصورت درد زانو بروز مـي کند کـه باعث گمراهي پزشک مي شود؛

ــ لنگيدن؛

ــ علايم عمومي سل که غالباً به شـدت سـل احشـايي نـيست و بستگي به شدت بيماري دارد .

در معاينه مفصل نکات زير محسوس است :

ــ آتروفي عضلت ران ؛

ــ تــغيير شکــل مــفصل کـه بـه صـورت فـلکسيون کـنترا کـچر و ادا کسيون ران (Flexion & Adduction Contracture ) است؛

ــ محدوديت و دردناک بودن حرکات مفصلي؛

ــ گاه در اطراف مفصل٬ آبسه تشکيل مي شود که قابل لمس است و ممکن است فيستول چرکي نيز ديده شود .

نشانه هاي راديولوژيک

مهم ترين تغييرات در پرتونگاري مفصل ران عبارتند از:

ــ استئوپروز واضح انتهاي باليي ران و حفره استابولوم

ــ اتساع کپسول مفصلي

ــ کم شدن و يا از بين رفتن فاصله بين مفصلي

 ــ انهدام سراستخوان ران و حفره استابولوم ٬ ناشي از وجود آبسه چـرکي و بـالخره در مـراحـل خـيلي پـيشرفته انـهدام کـامل مفصل ديده ميشود (شکل 28ـ16 الف).

درمان

درمان اين بيماري مانند سل ديگر مفاصل است و به طور خلاصه عبارت از کمک به بهبود حال عمومي بـيمار و تـجويز داروهـاي ضدسل است. در مواردي که انهدام مفصل وجود نداشـته بـاشد٬ بي حرکت کردن مفصل و تجويز داروهاي ضـدسل مـمکن است علوه بر درمان بيماري ٬ حرکات مفصل را هم حفظ کـند ولي در صورت وجـود انـهدام مـفصل ٬ بـهترين درمـان ٬ خشک کـردن و جوش دادن مفصل با عـمل جـراحـي است کـه مـمکن است بـه صورت درون يا برون مفصلي انجام گيرد (شکل 28ـ16 ب).

11) آرتريت چرکي مفصل ران  Septic Arthritis of the Hip Joint

اين بيماري در کودکان شايع است و عـامل مـولد آن در بـيش از نــيمي از مـوارد اسـتافيلوکوک است . مـيکروب هاي ديگـري مـانند اســترپتوکوک ٬ پــنوموکوک ٬ هــموفيلوس آنــفلوانــزا و بــندرت گونوکوک هم باعث اين عفونت مي شوند .

مبدا عـفونت در ا کـثر مـوارد در نـقاط ديگـر بـدن (دسـتگاه تنفسي٬ پردههاي مغز٬ بند ناف٬ گوش مياني و پـوست) است٬ و بـه وسـيله جـريان خـون بـه مـفصل انـتقال مـي يابد. در نـوزادان عفونت ممکن است متعاقب گذاشتن کاتتر در عـروق نـافي و يـا پونکسيون سياهرگ راني به وجود مي آيد. باتوجه به ايـنکه گـردن استخوان ران در درون مفصل قرار دارد استئوميليت انتهاي باليي ران ممکن است باعث آرتـريت چـرکي مـفصل شـود. بـعضي از متخصصين ضربه را از عوامل مساعدکننده اين بيماري مي دانند .

آسيب شناسي

عفونت از هر راهي که به مفصل برسد ابتدا پرده سينويال را مبتلا می سازد و آن را متورم و پرخـون مـي کند و آن گـاه بـه زودي تـرشحات چـرکي در مـفصل جـمع مـي شود و کـپسول مـفصلي متسع مي گردد که ممکن است منجر به دررفتگي مفصل شود . به طوري که ذ کر شد گردن استخوان ران در درون مفصل است و هـمان طور کـه اسـتئوميليت انـتهاي بـالايي ران بـاعث آرتـريت چرکي مي شود٬ آرتريت چرکي هم مي توانـد بـاعث اسـتئوميليت انتهاي بالايي ران شود و در بسياري از مـوارد تشـخيص بـيماري اوليه و محل شروع بيماري مشکل است . وجود آنزيم هاي منهدم کننده غـضروف(Chondrolytic ) در ترشحات مفصلي باعث انهدام غضروف مـفصلي مـي شود و گـاه آن را به کلي از بين مي برد و سرانـجام بـاعث جـمود مـفصل ٬ در وضعيت معيوب مي گردد .

نشانه هاي باليني

بيماري غالباً به طور نـا گـهاني و بـا درد و حـال عـمومي بـد آغـاز مي شود. درد شديد و بي حرکتي مفصل مبتل از عـلايم بـرجسـته بيماري است. مفصل ران در وضعيت فلکسيون و اددا کسيون قرار مي گيرد و کوچکترين حرکت بيمار باعث افزايش درد مي شود. در لمس مفصل گرم ٬ حسـاس و حـرکات آن فـوق العـاده مـحدود و دردنا ک است . قريب به 40 درصد از کودکان مبتلا به آرتريت چرکي مفصل ران٬ ا گر درمان نشوند دچار دررفتگي مفصلي هم مي شوند . حــال عــمومي بــيمار غــالباً بــد است و تب شــديد٬ لرز٬ بياشت هايي و به طور کلي علايم سپتيسمي وجود دارند . نکته بسـيار مـهم ايـن که در نـوزادان آرتـريت چـرکي مـفصل ممکن است علايم عـمومي بـه صـورت تب و اخـتلال در شـير خوردن در بيمار ايجاد نکند و تنها علامت بيمار کاهش حرکت در انـدام تـحتاني مـبتلا بـاشد (Pseudoparalysis ). در ايـن گـروه بيماران ٬ علايم آزمايشگاهي نيز مـمکن است خـيلي قـابل تـوجه نباشد٬ لذا ظن باليني قوي براي تشخيص عـارضه در ايـن گـروه سني لزم و ضروري است .

 نشانه هاي آزمايشگاهي

افزايش گلبول هاي سفيد با برتري چندهسته اي ها و افزايش سـرعت سديمانتاسيون وجود دارد و گاه کشت خون مثبت است . پــونکسيون مــايع مــفصل ران و آزمـايش آن بـه تشـخيص بيماري کمک شاياني مي کند .

نشانه هاي راديولوژيک

اتساع کپسول مفصلي ٬ افـزايش فـاصله مـفصلي و گـاه دررفـتگي مــفصل ران ديــده مـي شود. در مـوارد پـيشرفته کـه عـفونت بـه استخوان ران سرايت کرده است علايم استئوميليت اسـتخوان ران نيز مشهود است.

درمان

آرتريت حاد چرکي مفصل ران از فوريتهاي ارتوپدي است و بايد بلافاصله پس از تشخيص تحت درمان قرار گيرد .

درمان طبي : پس از تشخيص بيماري با پونکسيون مايع مفصلي درمان را با آنتيبيوتيکهاي وسـيعالطـيف از قـبيل سـفالوتين و يـا شکل 29ـ16 دررفتگي مفصل ران و نکروز آواسکولر سر به علتآرتريت چرکي مفصل ران کلوکزاسيلين از راه وريدي شروع مي کنيم و پس از آنکـه جـواب کشت و آنتي بيوگرام ترشحات مفصلي به دست آمـد٬ آنـتي بيوتيک متناسب را به کار ميبريم . براي بهبود حال عـمومي بـيمار٬ تـجويز مايعات به مقدار زياد از راه وريدي و در صورت تحمل از راه دهان داده ميشود و در صورت لزوم انتقال خون انجام مي شود. داروهاي ضد درد و تب بر در موارد ضروري تجويز مي شوند.

پس از بـهبود حـال عـمومي و عـلايم مـوضعي ٬ بـيمار را بـه تدريج با عصا به راه مي اندازيم به طوري که وزن بـدن بـر مـفصل وارد نشود و معمول چند هفته پس از طبيعي شدن علايم بـاليني و سرعت سديمانتاسيون بيمار مي تواند به حالت عادي راه بـرود و انتقال وزن بر روي مفاصل اشکالي ايجاد نخواهد کرد .

 درمان جراحي : گرچه هنوز عدهاي از متخصصين اطفال معتقدند که آرتريت چرکي را مي توان بـا خـارج کـردن تـرشحات چـرکي مفصل و تزريق آنتي بيوتيک در آن درمان نمود٬ ولي اين کار غلط بوده و امروزه ا کثريت قريب به اتفاق مؤلفين معتقدند که در مرحله حاد پس از تشخيص بايد چرک را به وسيله عمل جـراحـي تـخليه کرد٬ زيـرا آنـزيمهاي مـنهدم کننده غـضروف مـوجود در تـرشحات چرکي باعث انهدام غضروف مفصلي خـواهـند شـد. پس از تـخليه چرک و شسـتشوي مـفصل ران ٬ در زخـم لوله (درن ) مـي گذارنـد و مفصل را به وسيله گچ گيري و يا کشش پوستي بي حرکت مي کنند . در صورت پيشرفته بودن بيماري و انهدام مفصل درمان انتخابي خشک کردن مفصل (Fusion Hip ) با عمل جراحي است .

12) لغزش اپي فيز سراستخوان ران  Slipped Capital Femoral Epiphysis

اين بيماري در ايران فوق العاده نادر است ولي در اروپا و آمـريکا کمياب نيست و به طور متوسط هر متخصص ارتوپدي ساليانه به 4 تا 5 مورد از اين بيماري برخورد مي کند. در اين بيماري اپي فيزســراســتخوان ران روي گـردن آن مـي لغزد و بـه پـايين و پشت تغييرمکان پيدا مي کند. تشخيص و درمان به موقع ايـن بـيماري از عواقب نا گواري که بـاعث اخـتلال در کـار مـفصل ران مـي شوندپيشگيري مي کند .

علت بيماري به خوبي مـعلوم نـيست و غـالباً در جـوانـاني کـه چاق هستند و دستگاه تناسلي کـوچکي دارنـد٬ سـندرم فـروليش (Syndrome Adipogenital Frohlich ) و يا جوانان لاغراندام و بلندقد با رشد سريع و نا گهاني ديده مي شود. به هـمين جـهت عدهاي از متخصصين اختلالات غدد مـترشحه داخـلي و عـدهاي ضربه خفيف را در پيدايش آن مؤثر مي دانند .

بيماري در جوانان 10 تـا 16 سـال ديـده شـده و در پسـران به مراتب شايع تر است. بيماري در اکثر موارد يک طرفه است ٬ و فقط در 15 درصد موارد به صورت دوطرفه ديده مي شود .

آسيب شناسي

ضايعه اصلي در اين بيماري اختلال در استخواني شدن غضروف صفحه رشد است که باعث ضعف آن مي شود٬ و فشـار وارد بـر سراستخوان باعث جابه جايي آن مي گردد . گرچه به ظاهر سراستخوان ران به پايين و عقب مي رود٬ ولي در حقيقت بايد گفت که اپيفيز در حفره استابولوم ثابت مـي ماند و گردن استخوان به بال و خارج مي رود. لغزش سـراسـتخوان در ا کثر مـوارد نـا کـامل است و بـتدريج بـا پـيدايش اسـتخوان تـازه کنارههاي گردن و اپيفيز استخوان ران صاف مي شود. غـضروف سراستخوان ران و حفره استابولوم طبيعي است .

نشانه هاي باليني

شروع بيماري ممکن است حاد باشد ولي در ا کثر موارد تدريجي است که در اين صورت مهم ترين نشانه هاي آن عبارتند از :

ــ درد و سفتي مفصل ؛ درد غالبا در کشـاله ران است ولي امکـان دارد به ران و زانو هم انـتشار يـابد. گـاه بـيماري بـه صـورت زانودرد بروز مي کند؛

ــ لنگيدن در ابتدا به علت درد است ولي در مراحل آخـر بـيشتر ناشي از اختلل در عمل طبيعي مفصل ران است ؛

ــ محدوديت حرکات مفصلي کـه غـالباً در خـم شـدن٬ حـرکات چرخشي و ابدوکسيون ديده مي شود؛

ــ تغيير شکل اندام پاييني که به صورت کوتاه شدن و گردش پا به بيرون است. اگر بيماري به صورت حاد شروع شود٬ عـلايم آن شبيه به علايم شکستگي گردن استخوان ران است و غالباً ضربه ملايمي باعث آن شده است .

ــ برخلف ا کثريت بـيماري هاي مـفصل ران کـه در آنـها بـيمار در ســمت مــبتلا دچــار فـلکسيون کـنتراکـچر (مـحدوديت در ا کسـتانسيون کـامل مـفصل) مـي شود در ايـن بـيماري بـيمار مــحدوديت در فــلکسيون مــفصل ران داشــته و فـلکسيون کنتراکچر ندارد .

نشانه هاي راديولوژيک

لغزش اپيفيز استخوان ران در مواردي که خفيف بـاشد فـقط در تصوير نيمرخ ديده مي شود. در موارد پيشرفته تر لغزش در تصوير روبرو نيز مشهود است در مراحل پـيشرفته کـال استخواني تشکيل مي شود و کناره هاي استخوان صاف مـي شوند .

باتوجه به اينکه بيماري در 15 درصد موارد دوطرفه است ٬ بـايد پرتونگاري از طرف مقابل نيز به عمل آيد تـا در صـورت وجـود نشانه هاي پـيش از لغـزش (Signs Pre slipped ) مـانند وسـيع شدن و نامنظم شدن صفحه رشد و پوک شدن سراسـتخوان ران ٬ درمان مناسب انجام شود .

نشانه هاي آزمايشگاهي بيمار طبيعي است .

درمان

هدف از درمان ٬ جلوگيري از پيشرفت بيماري ٬ اصلاح تغيير شکل سراستخوان ران تا حد امکان و کمک به بسته شدن هرچه زودتـر صفحه رشد انتهاي بالايي ران است . در مواردي که لغـزش حـاد است ٬ بلافاصله پس از تشخيص ٬ بايد بـيمار را از وزن گـذاشـتن روي اندام مبتلا منع کرد تا مقدمات عمل جراحي فراهم شود ا گر لغزش جزئي باشد بايد بدون جا انداختن اندام ٬ با ثابت کردن سر و گردن استخوان ٬ جوش خوردن صفحه رشد را تسريع کرد. براي اين کار بيمار را روي تخت ارتـوپدي قـرار مـي دهند و بـا کـنترل پرتونگاري با 2 ـ 3 عدد پيچ سر و گـردن اسـتخوان ران را ثـابت مي کنند. در مواردي که جابه جايي زيادتر است ابتدا بـيمار را روي تخت ارتوپدي گذاشته و بـا کشش جـاانـدازي انـجام مـي دهند و سپس به همان طـريق کـه ذکـر شـده است آن را ثـابت مـي کنند . امروزه اين کار را با به کار بردن پيچ هايي که وسط آن سوراخ است (Cannulated Screw)  و کــار بـرد آن راحت تـر است ٬ انـجاممي دهند. تا بسته شدن صفحه رشد به بيمار توصيه مي شود که از وزن گذاشتن روي اندام خودداري کند .

 

-