• تاریخ درج : ۳۰ فروردین ۱۳۹۶
• تعداد بازدید: 17020
• نویسنده : دکتر محسن مردانی کیوی

شكستگي لگن

(fractures of the Pelvic Ring)

شكستگي‌هاي لگن، آسيب‌هاي خطرناك و مرگ‌آوري هستند. بيماراني كه از اين شكستگي‌ها جان به در مي‌برند،‌ در معرض عوارض عمده از قبيل درد مزمن، عدم تساوي طول دو اندام، اختلال عملكرد جنسي و يا فلج اعصاب محيطي اندام تحتاني قرار دارند. امروزه چشم‌انداز براي درمان اين شكستگي‌ها اميدواركننده است و در سال‌هاي اخير پيشرفت‌هاي مهمي در درمان اين شكستگي‌ها و عوارض آن رخ داده است. امروزه جراحان ارتوپد در ضمن مديون بودن به تجربيات گذشتگان خود، فهم بهتري از پاتوفيزيولوژي شكستگي‌هاي لگن و طرح‌ريزي جراحي براي درمان بهتر اين شكستگي‌ها داشته و اطلاعات بيشتري در مورد عواملي كه روي نتايج شكستگي لگن اثرگذارند، دارند.

جهت رسيدگي درست و درمان مناسب شكستگي‌هاي لگن اطلاع از آناتومي لگن، اعم از استخوان‌ها- عضلات- عروق- اعصاب و احشاي داخل لگن، لازم و ضروري است.

حلقه لگن از اتصال 2 استخوان بي‌نام (innominate bone) به يكديگر تشكيل مي‌شود و هر استخوان از سه استخوان ايلياك- ايسكيوم و پوبيس تشكيل شده و اين دو استخوان بي‌نام در خلف  توسط استخوان ساكروم به يكديگر متصل شده و در جلو سمفيزيوپيس را تشكيل مي‌دهند.

از نظر آناتومي باليني با اتصال رباط اسپينوس به زير Greater sciatic notch   (سوراخ سياتيك بزرگ) تشكيل مي‌شود . محتويات اين سوراخ از لحاظ احتمال آسيب‌ واحدهاي عصبي- شرياني داخل آن اهميت دارد

محتويات سوراخ سياتيك بزرگ

از نظر احشاي داخل لگن مثانه و پيشابراه بيشتر از همه در اثر شكستگي آسيب مي‌بينند. در مرد و زن پيشابراه بيشتر از همه در فاسياي اوروژنيتال آسيب مي‌بيند. در مردان آسيب پيشابراه در حد ديافراگم فوق‌الذكر باعث آزادي مثانه و پيشابراه از ديافراگم شده و اين ارگانها بالاتر از حد عادي قرار مي‌گيرند. در معاينه ركتال پروستات بالاتر از حد عادي قرار مي‌‌گيرد.

ذكر كامل جزئيات آناتوميك لگن و اجزاي تشكيل‌دهنده آن، موضوع اين كتاب نبوده ، خواننده به كتاب‌هاي آناتومي ارجاع داده مي‌شود چرا كه دانستن آناتومي لگن جهت درك بهتر آسيب‌هاي لگن و چگونگي درمان و برخورد با عوارض آن لازم است.

تقسيم‌بندي

در شكستگيهاي لگن تقسيم‌بندي‌هاي متعددي ارائه شده است كه در ذيل به برخي اشاره مي‌شود.

تقسيم‌بندي TrunKey كه تقسيم‌بندي قديمي‌تر بوده و در آن شكستگيهاي‌ لگن به چهار دسته تقسيم مي‌شوند:

I - شكستگيهاي لگن بدون از بين رفتن تداوم حلقه لگني، اين گروه شامل:

A-       كندگي‌ها (avulsion) كه مي‌تواند در خارخاصره قدامي فوقاني (ASIS) ، خار خاصره قدامي تحتاني (AIIS) و يا توبروزيته ايسكيوم ايجاد مي‌شود.

B-       شكستگي پوبيس

C-       شكستگي‌بال‌ايلياك (Duverne)

D-      شكستگي‌هاي ساكروم

E-       شكستگي‌ و دررفتگي‌ كوكسيكس

II - شكستگي‌هايي كه باعث از بين رفتن تداوم حلقه لگني در يك نقطه شوند اين گروه شامل:

شكستگي‌هاي راموس‌هاي پوبيس در يك طرف

شكستگي‌هاي مجاور سمفيز پوبيس يا دررفتگي سمفيز

شكستگي‌هاي مجاور مفصل ساكروايلياك يا دررفتگي ساكروايلياك

III - شكستگي‌هايي كه باعث از بين رفتن تداوم حلقه لگني در 2 نقطه مي‌شود شامل:

A-      شكستگي‌هاي راموس فوقاني و تحتاني پوبيس در دو طرف (شكستگي استرادل) (Straddle Fracture)

B-      شكستگي‌هاي راموس فوقاني و تحتاني در يك طرف و شكستگي يا دررفتگي ساكروايلياك در همان طرف (شكستگي‌هاي مالگين) (Malganie Fracture)

C-      خردشدگي لگن

IV - شكستگي‌هاي استابولوم

a-     بدون جابجايي

b-     با جابجايي

در تقسيم‌بندي Tile كه تقسيم‌بندي جديدتري است بر حسب مكانيسم نيروي وارده شكستگي لگن به سه گروه كلي تقسيم مي‌شوند .

Type A - كه شكستگي داراي ثبات است (Stable) و به دو گروه تقسيم مي‌شود

گروه A1 - شكستگي كه حلقه لگني را در گير نمي‌كند مثل كندگي خارهاي ايلياك و توبروزيته ايسكيوم  و نيز شكستگي بال ايلياك

گروه A2 - شكستگي‌هاي حلقه لگني كه داراي ثبات (Stable) بوده و جابجايي مختصري دارند و معمولاً از آسيب با انرژي پايين ناشي شده و در افراد مسن در اثر زمين‌خوردن رخ مي‌دهد مثل شكستگي يك راموس پوبيس در يك طرف

Type B - شكستگي‌هايي كه از نظر چرخش (Rotation) داراي عدم ثبات هستند كه باز به سه زير گروه تقسيم مي شوند:

B1 - كه با مكانيسم كمپرشن آنتروپوستريور رخ داده باعث آسيب Open book مي‌شود كه در آن قدام حلقه لگني به صورت دياستازيس سمفز پوبيس يا شكستگي در قدام به صورت شكستگي راموس فوقاني و تحتاني  در يك طرف، آسيب مي‌بيند. ليگامان ساكروايلياك خلفي و ليگامان هاي اينتراسئوس سالم مي‌ماند. دياستازيس سمفيز در مرحله اول كه كمتر از 5/2 سانتيمتر مي‌باشد باعث آسيب ليگامان‌هاي ساكرواسپنيوس نمي‌شود اما با افزايش شدت نيرو و باز شدن سمفيز پوبيس بيش از 5/2 سانتيمتر ليگامان ساكرواسپنيوس و ليگامان ساكروايلياك قدامي هم آسيب مي‌بينند.

B2 - كمپرشن از لاترال باعث چرخش به داخل همي‌پلويس شده و منجر به آسيب حلقه لگني به صورت شكستگي راموس‌ها در قدام و شكستگي كمپرشن ساكروم در خلف و يا آسيب پارشيل ليگامان‌هاي ساكروايلياك خلفي شده كه تيپ B2-1 نام گرفته و در مواقعي كه شكستگي‌ها در سمت مقابل رخ داده همراه با آسيب‌هاي ذكر شده در خلف تيپ B2-2 نام مي‌گيرد.

B3 - و اگر آسيب و شكستگي در هر دو طرف باشد (Bilateral)

 

Vertically and Rotationally

Unstable

Type C - در هر دو جهت چرخش و عمودي دچار عدم ثبات مي‌باشد كه شامل آسيب‌هاي Vertical shear و كمپرشن از قدام همراه با آسيب‌هاي ليگامان ساكروايلياك خلفي مي‌شود.

تيپ C1 - شكستگي يكطرفه قدامي و خلفي لگن مي‌باشد كه بر حسب محل آسيب خلفي لگن، سه زير گروه را شامل مي‌شود:

C1-1 - شكستگي خلفي در ايلياك است

C1-2 - شكستگي دررفتگي در ساكروايلياك است

C1-3 - شكستگي در خلف در ساكروم رخ مي‌دهد

تيپ C2 - آسيب دو طرفه بوده در يك طرف آسيب از نظر عمودي داراي ثبات بوده اما در طرف ديگر داراي ثبات نيست يعني يك طرف آسيب تيپ B و در طرف ديگر آسيب تيپ C رخ مي‌دهد. (شكل 2-1)

تيپ C3 - آسيب دو طرفه لگن كه در هر دو طرف هم از نظر چرخش و هم از جهت عمودي داراي عدم ثبات است.

تشخيص: در تشخيص شكستگي لگن علاوه بر يافته‌هاي باليني از راديوگرافي‌ها و امكانات راديولوژيك نيز استفاده مي‌شود. انجام راديوگرافي قدامي خلفي (AP) لگن در تشخيص شكستگي‌هاي لگن به عنوان اقدام اوليه الزامي است.

 

به علاوه از راديوگرافي‌هاي مخصوص به شرخ زير نيز مي‌توان كمك گرفت

1- Inlet view كه در آن تيوب راديوگرافي 40 درجه به سمت سر بيمار متمايل مي‌شود. (Caphalad Tilt) در اين راديوگرافي كه در حقيقت از بالا به حفره لگن نگاه مي‌كنيم شكستگي‌‌هاي جزيي ساكروم، جابجايي قدامي خلفي حلقه آسيب ديده لگن (Rotational displacement) و درجه و شدت جابجايي چرخشي نيمه آسيب‌ديده لگن ارزيابي مي‌شود. باز شدن مفصل ساكروايلياك يا سمفيزيس پوبيس واضح است.

2- Outlet view - در اين روش تيوب راديولوژي 40درجه به سمت پاي بيمار متمايل مي‌شود (Caudal Tilt) شكستگي‌هاي ساكروم و ترك‌هاي حتي جزئي در سوراخهاي ساكرال مشخص است. همچنين شكستگي‌هاي قسمت خلفي حلقه لگن و نيز راموس پوبيس در اين تكنيك مشخص مي‌شود. همچنين باز شدن مفصل ساكروايلياك نيز در اين روش مشخص مي‌شود. شكل 4-1

 

 Inlet view و out let veiw

* همينطور از CT scan   براي تشخيص بهتر و دقيقتر شكستگي‌ها و دررفتگي‌هاي لگن بخصوص در قسمت خلفي مي‌توان سود برد.

شكستگي‌ها و آسيب‌هاي لگني بخصوص در مواردي كه آسيب با انرژي زياد باعث ايجاد آن باشد مي‌تواند باعث موربيديتي و مورتاليتي بالا شود كه مورتاليتي از 10% تا 50% در شكستگي‌هاي باز لگن گزارش شده است.

فاكتورهايي كه باعث مورتاليتي در شكستگي‌هاي لگن مي‌شوند شامل: 1- شدت آسيب وارده 2- وجود آسيب جمجمه 3- حجم خون از دست رفته 4- هيپوتانسيون 5- كوآگولوپاتي 6- وجود آسيب‌هاي احشايي همراه 7- باز بودن شكستگي (Open Fractue)

بلافاصله بعد از شكستگي، مورتاليتي مي‌تواند ناشي از خونريزي شديد داخل لگني باشد. خونريزي معمولاً از يك رگ اصلي نبوده بلكه بيشتر از سطوح شكستگي و عروق كوچكتر رتروپريتوئن ناشي مي‌شود. در بيمار دچار شكستگي‌هاي  بي‌ثبات (unstable) لگن بعد از آنكه ساير علل شوك رد شود، لاواژ پريتوئنال سوپراامبليكال انديكاسيون دارد. اگر اين آزمايش منفي بود كارگذاري يك اكسترنال فيكسا‌تور جهت شكستگي لگن انديكاسيون دارد كه باعث كاهش تحرك بين قطعات شكستگي لگن شده و با بستن حلقه لگني و كاهش فضاي رتروپريتوئن باعث اثر تامپوناد و كاهش خونريزي مي‌شود. در آمارهاي متفاوت مورتاليتي با كارگذاري اكسترنال فيكساتور از 26% به 6% كاهش يافته است.

علائم باليني: در معاينه بيمار بايد از فعاليت سيستم گوارش و ادراري سوال شود. اختلال در ادرار كردن مي‌تواند نشانه يك مشكل ارولوژيك باشد كه در جريان شكسنگي‌هاي لگن مي‌تواند رخ دهد. عوامل تهديد كننده حيات مثل بسته شدن راههاي هوايي، شوك و هموراژي داخلي بايد تشخيص داده شده و بلافاصله درمان شوند. بيمار بايد از نظر آسيب‌هاي داخل شكمي نيز بررسي شود. در هر بيماري كه مشكوك به شكستگي لگن هستيم سه مانور زير كمك‌كننده است:

فشار داردن كرست‌هاي ايلياك به خلف درحالي كه بيمار سوپاين خوابيده است در صورتي كه حلقه لگن شكسته باشد اين عمل باعث ايجاد درد مي‌شود.

فشار دادن لگن از پهلو در مواردي كه حلقه لگني شكسته باشد باعث ايجاد درد مي‌شود.

فشار مستقيم روي سمفيزپوبيس، در مواردي كه حلقه لگني در جلو شكسته است ايجاد درد مي‌كند.

* ميلچ  Milch سه علامت باليني را در مورد شكستگي‌هاي لگن ذكر كرده است:

1-     Destos sign – هماتوم بزرگ سطحي كه در بالاي ليگامان اينگوئينال قرار دارد

2-     كاهش فاصله مابين تروكانتر بزرگ و خار پوبيك كه بنام علامت Rouxs sign خوانده مي‌شود.

3-     Earles sign – لمس قطعات استخواني يا هماتوم در توشه ركتال

درمان: اگرچه اغلب بيماران مبتلا به شكستگي‌هاي لگن زنده مي‌مانند، آمار مورتاليتي بين 17-6% گزارش شده است.

در عين حال عوارضي مثل اختلاف طول دو اندام- آسيب‌هاي نورولوژيك- اختلالات فونكسيون دستگاه ژنيتال و كمر درد بعد از شكستگي‌هاي لگن شايع مي‌باشند. تشخيص اينكه كدام بيمار دچار شكستگي لگن در معرض خطر مرگ قرار دارد و در نتيجه تشخيص بهترين درمان مشكل است اما مي‌توان سه گروه زير را در معرض خطر بيشتري از نظر مرگ و مير قرار داد:

1-     بيماران هيپوتانسيو: آمار مورتاليته براي بيماران دچار شكستگي لگن كه با فشار خون سيستوليك 90mmHg يا كمتر مراجعه مي‌كنند بين 41 تا 57 درصد گزارش شده است.

2-     بيماران مسن: بيماران مسن‌تر از 55 سال احتمال بيشتري (28-21%) براي خونريزي‌هاي شديد‌تر نيازمند ترانسفوزيون و آنژيوگرافي دارند تا بيماران جوان‌تر از سن 55 سال (6-5درصد) اگر چه احتمال وقوع شكستگي‌هاي Unstable در بيماران مسن‌تر كمتر مي‌باشد اما به دليل رزرو كمتر هموديناميك در بيماران مسن‌تر كه مقاومت كمتري نسبت به خونريزي دارند و نيز عروق آترواسكلروتيك لگني كه با تغييرات جزئي در ساختمان لگن هم ممكن است دچار پارگي و خونريزي شوند، احتمال خونريزي‌هاي كشنده در سن بالا بيشتر خواهد بود.

3-     بيماران با آسيب‌هاي با انرژي بالا: هر چه شكستگي‌ داراي عدم ثبات و جابجايي بيشتري ‌باشد نشاندهنده انرژي بيشتر وارده به فرد مي‌باشد و در اين مواقع به دليل امكان جابجايي شكستگي و بخصوص وجود عروق (شريان و وريد ايلياك) در مجاورت قسمت خلفي لگني منجر به خونريزي بيشتر ناشي از پارگي اين عروق در شكستگي‌هاي بي‌ثبات (Unstable) مي‌شود.

اقدامات درماني در جهت كاهش خطر مرگ و مير شامل:

1-     آنژيوگرافي و آمبوليزاسيون: اين اقدام بايد به سرعت و به صورت اورژانس انجام شود و در ضمن اين روش براي خونريزي با منشاء وريدي مؤثر نيست بنابراين ممكن است شرايط در بسياري از مراكز براي انجام اورژانس اين روش مهيا نباشد.

*اين روش در بيماران هيپوتانسيو با الگوي شكستگي غير از (تيپ B2 در تقسيم‌بندي Tile ) مي‌‌تواند مؤثر باشد. در الگوي LC1 منشاء خونريزي بيشتر از منشاء شكمي بوده و انجام لاپاراتومي جهت كنترل خونريزي بيشتر مؤثر مي‌باشد.

2-     تثبيت موقت شكستگي: متدهايي كه باعث تثبيت حلقه لگني شوند با كاهش حجم حفره لگن باعث اثر تامپوناد و كاهش خونريزي مي‌شوند. در ضمن تثبيت سطوح شكستگي باعث تسريع روند ايجاد لخته و كنترل خونريزي مي‌شود.

وسيله معمول براي فيكساسيون موقت در اين موارد اكسترنال فيكساتور (C-clamp) مي‌باشد. جااندازي دقيق شكستگي در اين موارد لازم نيست و بيشتر الگوي شكستگي لگن از جمله open-book از اين روش سود مي‌برند

3-     كنترل مستقيم خونريزي از طريق جراحي: اين روش مدافعان و مخالفاني دارد. موافقان اين روش عقيده دارند كه در اين روش كنترل خونريزي سريع بوده و مي‌تواند توسط يكي از روشهاي تثبيت موقت استخوان مثل اكسترنال فيكساتور استفاده شود. مخالفان عقيده دارند كه بهم زدن حلقه لگني و هماتوم داخل آن مي‌تواند خطرناك باشد و با اين روش وقت گرانبهايي كه مي‌تواند صرف ساپورتهاي كنترل خونريزي شود از دست مي‌رود.

بهر حال در اين روش با يك انسيزيون در خط وسط و زير ناف حفره لگن حقيقي اكسپوز شده و با گاز تامپوناد مي‌شود.

** درمان قطعي شكستگيها:

1-     دياستازيس سمفيزپوبيس: روش انتخابي در اكثريت موارد  ريداكشن باز و فيكساسيون داخلي (ORIF) خواهد بود كه با پليت 4 سوراخه DCP انجام مي‌شود.

2-     شكستگي‌هاي راموس‌پوبيس: در مواردي كه شكستگي راموس به تنهايي و بدون آسيب قسمت خلفي لگن رخ مي‌دهد درمان ايده‌آل درمان كنسرواتيو با استراحت يا  كشش تا بهبودي درد و سپس تحرك بيمار خواهد بود اما اگر حلقه لگني در جهت خلفي هم دچار شكستگي باشد بخصوص اگر پس از فيكساسيون قسمت خلفي لگن شكستگي راموس پوبيس دچار تحرك در زير فلوروسكوپ و عدم ثبات باشد لاجرم بايستي اقدام به فيكساسيون آن نمود.

3-     شكستگي‌هاي بال ايلياك: شكستگي‌هاي غير مفصلي بال ايلياك به روش كنسرواتيو درمان مي‌شوند. درمان كندگي‌هاي aSIS و aIIS (خار خاصره‌اي قدامي فوقاني و تحتاني) در صورتيكه بيمار جوان و ورزشكار باشد به روش جراحي و فيكساسيون داخلي درمان مي‌شوند اما اگر كار نشسته داشته باشد يا مسن باشد درمان كنسرواتيو خواهد بود.

در صورتي كه بال ايلياك بطور كامل شكسته باشد و باعث بهم خوردن حلقه لگني شود (crescent fracture) با روش جراحي با اپروچ محدود و فيكساسيون شكستگي از طريق پوست درمان مي‌شود.

4-     crescent fracture : اين آسيب كه همان آسيب ناشي از كمپرشن لاترال مي‌باشد با فيكساسيون قسمت خلفي و پيچ ايليوساكرال از طريق پوست و با كنترل فلورسكوپ درمان مي‌شوند و سپس در زير فلوروسكوپ عدم ثبات در قدام حلقه لگني ارزيابي شده و در صورت وجود عدم ثبات (instability) اقدام به فيكساسيون قسمت قدام لگن نيز خواهد شد.

راديوگرافي AP 6 ماه پس از عمل جراحي (A) Intel view (B ) و out let view (C )CT اسكن مربوطه نشان‌دهنده شكستگي ايلياك و دررفتگي ساكروايلياك كه در وضعيت آناتوميك فيكس شده و جوش خورده است

 

5-     شكستگي‌هاي ساكروم: درمان انتخابي ريداكشن شكستگي زير كنترل فلوروسكوپ و كارگذاري پيچ ايليوساكرال براي فيكساسيون است كه مستلزم وجود چند كمك براي جراح- كشش مداوم حين عمل جراحي و كنترل روي ايليوم براي جااندازي مي‌باشد و مجموعاً عمل جراحي مشكلي است. برخلاف ساير جاها در لگن كه ابتدا فيكساسيون قسمت خلفي انجام مي‌شود و در صورت لزوم قسمت قدامي لگن،در شكستگي‌هاي ساكروم كه حلقه لگن در قسمت قدامي هم آسيب ديده باشد ابتدا آسيب قدامي فيكس مي‌شود و بعد اقدام  به فيكساسيون شكستگي ساكروم خواهد شد

 

 

           

شكستگي بال ايلياك و شكستگي ساكروم و شكستگي راموس فوقاني پوبيس كه توسط پيچ ايليوساكرال و تحت كنترل فلوروسكوپ، تثبيت مي‌شود.

6-     آسيب و بهم خوردن مفصل ساكروايلياك:  روش انتخابي درمان بسته مفصل ساكروايلياك و فيكساسيون آن با پيچ ايليوساكرال مشابه آن چه كه در شكستگي‌هاي ساكروم گفته شده مي‌باشد. همانطور كه در شكستگي‌هاي ساكروم ذكر شده اين روش مشكل بوده مستلزم مهيا بودن شرايط، همراهي چند كمك براي جراح و كشش مداوم روي ايليوم و استفاده از تراكشن مي‌باشد و در حين عمل بايستي از ورود به سوراخهاي ساكرال و آسيب‌هاي نورولوژيك در اثر آن اجتناب نمود. در صورت وجود دياستازيس سمفيز پوبيس همراه با‌آسيب ساكروايلياك، فيكساسيون سمفيز پوبيس مقدم بر فيكساسيون ساكروايلياك است.

 فيكساسيون مفصل ساكروايلياك با پيچ ساكروايلياك و فيكساسيون  دياستازيس و سمفيزپوبيس در قدام با پليت

7-     Jumper's Fracture : (جدا شدن كامل ساركوم از هر دو مفصل ساكروايلياك) در اين مورد مشابه شكستگي‌هاي ساكروم فيكساسيون با پيچ ايليوساكرال انجام مي‌شود با اين تفاوت كه وسيله فيكساسيون از يك ايليوم تا ايليوم سمت مقابل امتداد مي‌يابد تا هر دو مفصل ساكروايلياك فيكس شود. در مواردي كه ساكروم به جلو جابجا شده باشد احتمال جااندازي بسته كم شده نياز به جااندازي باز و فيكساسيون داخلي وجود دارد. شكل 8-1

راديوگرافي AP (A) و لاترال (B) نشاندهنده جزء عرضي شكستگي مي‌باشند.CT- Scan (C) نشاندهنده خط عمودي دو طرفه شكستگي ساكروم مي‌باشد.

 راديوگرافي پس از عمل (D) كه نشان‌دهنده فيكساسيون ايليوساكرال مي‌باشد.

 

عوارض شكستگي‌هاي لگن: 1- از دست رفتن ريداكشن 2- عفونت در شكستگي‌هاي باز 3- ترومبوفلبيت 4- يونيون تأخيري و نان يونيون 5- آرتريت تروماتيك مفاصل ساكروايلياك و سمفيزپوبيس 6- مال يونيون

 

آسيب‌هاي همراه شكستگي‌هاي لگن:

1-     خونريزي از اسيب عروق بزرگ يا احشاء توپر شكمي

2-     آسيب‌هاي مستقيم دستگاه‌ ادراري تحتاني

3-     آسيب‌هاي ژنيكولوژيك

4-     آسيب‌هاي تستيكولار (Testicular Injuries)

5-     آسيب‌هاي روده

6-     آسيب‌هاي جدار شكم

7-     آسيب‌هاي نورولوژيك در شبكه ساكرال

 

-