• تاریخ درج : ۹ اسفند ۱۳۹۵
• تعداد بازدید: 76820
• نویسنده : دکتر محسن مردانی کیوی
• منبع : gums

شکستگی لگن: لگن نامی کلی برای طیف گسترده ای از شکستگی ها است که معمولا بدنبال ضربات شدید به لگن خاصره ایجاد میشود.

این شکستگی در سنین بالا به علت پوکی و در نتیجه ضعیف شدن استخوان، به راحتی و با ضربه کمی و معمولا بدنبال زمین خوردن ایجاد میشود. شکستگی لگن در جوان ها معمولا بدنبال ضربات شدیدتر مانند تصادف اتومبیل و یا سقوط از ارتفاع ایجاد میشود.این شکستگی در سه سطح ممکن است اتفاق بیافتد که در اینجا شکستگی در هر بخش را به اختصار شرح میدهیم:

1- حلقه ی لگن

2- حفره ی استابولوم

3- سر وگردن استخوان ران

1- شکستگی حلقه لگن: شکستگی هایی که در استخوان های ساکروم، ایلیوم، ایسکیوم و پوبیس ایجاد میشوند را شکستگی حلقه لگن میگویند. این نوع شکستگی لگن ممکن است پایدار باشد و شکل حلقوی آنرا تغییر ندهد و یا درچند نقطه بوده و ناپایدار باشد. در شکستگی های ناپایدار حلقه لگن در دو ناحیه جلو و عقب باز میشود. باز شدن حلقه لگن در جلو ممکن است بصورت شکسته شدن راموس های پوبیس یا باز شدن سمفیز پوبیس (محل اتصال دو استخوان در جلو) باشد . باز شدن حلقه لگن در عقب میتواند به علت شکستن استخوانهای ایلیوم یا ساکروم و یا دررفتگی مفصل مابین آنها باشد.

1-1: علت شکستگی حلقه ی لگن: شکستگی های پایدار در نواحی برجستگی های حلقه در غالب موارد در ورزشکاران به علت انقباض ناگهانی عضلات ناحیه است، در نواحی بخش هایی که زیر پوست قرار دارند مانند استخوان ایلیوم ضربات مستقیم به ناحیه لگن مانند زمین خوردن روی کنار لگن میتواند موجب شکسته شدن شود . شکستگی پایدار استخوان پوبیس هم معمولا در افراد مسن و بدنبال زمین خوردن ایجاد میشوند . آسیب های ناپایدار حلقه ی لگن معمولا بدنبال تروماهای با شدت زیادتر مثل سوانح جاده ای یا سقوط از ارتفاع اتفاق میافتد که وقتی به محل آسیب فشار معمولی وارد کنیم قطعات شکسته شده براحتی حرکت میکنند.

2-1: علایم: در شکستگی های پایدار مهمترین علامت درد بیمار در محل شکستگی است. درد با فشار دادن محل شکستگی با دست افزایش پیدا میکند. پوست روی محل شکستگی ممکن است متورم یا کبود باشد . در شکستگی های ناپایدار نیز واضح ترین علامت درد شدید در تمام لگن است. بعد از شکستگی بیمار نمیتواند راه برود و هر گونه تغییر وضعیت برای بیمار بشدت دردناک است .علامت دیگر این آسیب ها کبودی یا تورم ناحیه لگن است که میتواند بر اثر شکستگی و یا خونریزی شدید بعد از آسیب ایجاد شود.این آسیب ها میتوانند همراه با خونریزی شدید باشند.

نوک تیز قطعات شکسته شده میتواند در رگ های بزرگ لگن فرو رفته، آنها را پاره کنند و یا ممکن است بر اثر جابجا شدن زیاد استخوان ها، رگ های خونی بشدت کشیده شده و پاره شوند. در مواردی هم منشا خونریزی خود استخوان است و از محل شکستگی خون خارج میشود. شدت خونریزی گاهی به قدری است که موجب کاهش شدید فشار خون شود. این شکستگی ها میتوانند همراه با آسیب دستگاه ادراری باشد که میتواند خود را بصورت عدم توانایی در ادرار کردن یا خونریزی از مجرای ادراری یا وجود ادرار خونی نشان دهد. در موارد شدید ممکن است پوست بیمار در کشاله ران یا ناحیه مقعد پاره شود . همچنین در موارد آسیب شدید و جابجا شدن زیاد قطعات شکستگی، ممکن است اعصاب مهم لگن بشدت کشیده شده و فلج شوند و موجب مشکلات حسی و حرکتی در اندام تحتانی شود .

3-1:تشخیص: در هر بیمار که علائم ذکر شده را داشت باید تصویربرداری رادیوگرافی از ناحیه لگن به عمل آید. در صورت مشاهده علائم شکستگی یا در رفتگی در رادیوگرافی لگن این بیماران، باید از آنها سی تی اسکن به عمل آید تا وسعت و شدت آسیب دقیقتر بررسی شود. گاهی اوقات برای بررسی مثانه و مجاری اداری از تصویربرداری های تخصصی این مناطق مانند سیستوگرافی یا اورتروگرافی استفاده میشود .

4-1: درمان: در موارد نادری از شکستگی های پایدار حلقه لگنی نیاز به درمان جراحی نیست. اما در غالب موارد شکستگی های پایدار حلقه لگنی و تمام موارد شکستگی های ناپایدار حلقه لگنی، درمان انتخابی جراحی است. جااندازی و تثبیت شکستگی یا دررفتگی در قسمت خلفی لگن بسیار مهمتر از قسمت قدام یا جلوی آن است. در بسیاری از اوقات پس از جااندازی و تثبیت استخوانی در قسمت پشت، حلقه لگن محکم شده و نیازی به جراحی جلوی لگن نیست ولی در مواردی، هم پشت و هم جلوی لگن باید جااندازی و فیکس شوند. پزشک معالج برای فیکس کردن شکستگی یا دررفتگی های قسمت پشت لگن ممکن است از پیچ و پلاک یا پیچ به تنهایی استفاده کند . فیکس کردن آسیب های جلوی لگن هم ممکن است با استفاده از پیچ و پلاک یا اکسترنال فیکساتور انجام شود .

- شکستگی استابولوم: 2

2-1: تعریف: استابولوم قسمتی از لگن خاصره است و شکل حفره ای دارد که سر استخوان ران در آن قرار گرفته و مفصل ران را میسازد . این نوع شکستگی لگن از این جهت اهمیت دارد که باید به دقت جااندازی شود. اگر بعد از جااندازی شکستگی های استابولوم کوچکترین جابجایی در بین قطعات شکسته شده باقی بماند موجب میشود مفصل ران در عرض چند ماه بکلی تخریب شده و یا در عرض چند سال دچار آرتروز و ساییدگی خواهد شد. این شکستگیها در هر سنی دیده میشوند. در جوانترها این شکستگی ها معمولا بدنبال ضربات پر انرژی مانند تصادف اتومبیل یا سقوط از بلندی ایجاد میشوند و در سنین بالا به علت ضعیف شدن استخوانها ممکن است بر اثر ضربه های خفیف تر مانند زمین خوردن ایجاد گردند.

2-2: علت شکستگی استابولوم: شکستگی های استابولوم معمولا به دنبال تصادف اتومبیل و دیگر وسایل نقلیه ایجاد میشوند. سقوط از ارتفاع و یا حوادث حین کار هم از دیگر علل این نوع شکستگی ها هستند. معمولا در حین حوادثی که گفته شد، سر استخوان ران بر اثر نیروهایی که به آن وارد میشود بشدت به استابولوم ضربه زده و این ضربه شدید موجب شکسته شدن حفره استابولوم میشود. گاهی اوقات در حین حادثه و در اثر نیروهایی که گفته شد، ممکن است سر استخوان ران از حفره استابولوم که حالا شکسته شده است خارج شود که به آن دررفتگی مفصل ران میگویند. پس در بسیاری اوقات، شکستگی استابولوم همراه با دررفتگی مفصل ران است.

2-3: علایم شکستگی استابولوم: معمولا بر اثر شکستگی استابولوم درد شدیدی در ناحیه لگن بوجود میاید و حرکت اندام تحتانی دردناک میشود. ایستادن روی پای مبتلا، بسیار دردناک یا غیر ممکن است. بیمار نمیتواند به راحتی ران خود را حرکت دهد. این محدودیت حرکتی تا حد زیادی به علت درد ناشی از شکستگی است ولی میتواند بر اثر از دست رفتن شکل حفره استابولوم بدنبال شکستگی هم بوجود آید. ممکن است تورم و کبودی در ناحیه لگن دیده شود که معمولا به علت خونریزی است. در صورت شدید بودن شکستگی، بیمار ممکن است دچار خونریزی داخل لگن شده و مقدار زیادی از خون خود را از دست بدهد. این از دست دادن خون میتواند منجر به بروز علائم شوک در بیمار شود. در اطراف استابولوم بافت های مهمی مانند عروق و اعصاب، دستگاه ادراری و دستگاه گوارش وجود دارند. ممکن است همراه با شکستگی استابولوم این بافت ها هم دچار آسیب شوند. با آسیب اعصاب ناحیه لگن، بیمار ممکن است دچار کاهش حس لمس در اندام تحتانی شود و یا اینکه نتواند پا یا انگشتان پای خود را به راحتی حرکت دهد. آسیب دستگاه ادراری و یا گوارش هم میتواند مشکلات جدی را برای بیمار ایجاد کند.

2-4: تشخیص شکستگی استابولوم: معمولا برای تشخیص شکستگی های استابولوم اولین اقدام تصویربرداری از ناحیه لگن با استفاده از رادیوگرافی ساده است. در صورتیکه پزشک معالج در تصویر بدست آمده علائمی دال بر وجود شکستگی مشاهده کند معمولا تصویربرداری های تکمیلی با استفاده از سی تی اسکن ضرورت پیدا میکند.

2-5: درمان شکستگی استابولوم:. درمان این شکستگی ها عمل جراحی است. در گذشته های بسیار دور درمان غیر جراحی با استفاده از کشش اسکلتی نیز انجام میگرفت که از لحاظ تاریخی اولین روشی است که برای درمان این شکستگیها از آن استفاده شده است ولی به علت آنکه بیمار باید سه ماه دراز کشیده باشد و معمولا شکستگی بصورت آناتومیک جوش نمیخورد روش مطلوبی نبود. امروزه تنها در فاصله زمانی بین پذیرش بیمار در بیمارستان و روز جراحی، برای دور نگه داشتن سر استخوان ران از حفره شکسته شده استابولوم از کشش اسکلتال استفاده میشود. هدف از درمان جراحی قرار دادن دقیق قطعات شکسته شده در کنار یکدیگر است تا بعد از جوش خوردن آنها، داخل استابولوم سطح صاف و یکنواختی برای حرکت و لغزش سر فمور داشته باشد. بعد از جراحی، دیگر نیازی به استراحت در بستر نیست که نتیجه آن اجتناب از مشکلاتی است که بر اثر استراحت طولانی مدت در بستر بوجود میاید.

2-6: عوارض شکستگی استابولوم: شکستگی های استابولوم جزئی از شکستگی های لگن بوده و یکی از شدیدترین آسیب ها و شکستگی های سیستم اسکلتی است. هر چه آسیب وارده به بدن شدیدتر باشد احتمال ایجاد عارضه هم بیشتر میشود. شکستگی های استابولوم هم از این قاعده مستثنی نیست. با تمام کوششهایی که برای درمان شکستگی های استابولوم صورت میگیرد گاهی اوقات صرفنظر از نوع درمان، عوارضی بدنبال این شکستگیها اتفاق میفتد. مهمترین و شایعترین این عوارض عبارتند از : آرتروز و ساییدگی،  تشکیل استخوان نابجا،  سیاه شدن ( نکروز) سر استخوان ران، آسیب عصبی.

3-شکستگی اطراف مفصل ران: شکستگی لگن در اطراف مفصل ران به دسته ای از شکستگی ها اطلاق میشود که در قسمت بالایی استخوان ران یعنی در اطراف محلی که استخوان ران با لگن مفصل میشود بوجود میایند. این بخش شامل شکستگی در سر استخوان ران، گردن استخوان ران و اینترتروکانتریک است. این شکستگی ها با این که در استخوان ران اتفاق می افتند اما چون مفصل ران متصل به لگن بوده و درد این شکستگی ها در لگن احساس میشود در شکستگی های لگن طبقه بندی می شوند.

 3-1: تعریف: شکستگی سر استخوان ران معمولا بدنبال دررفتگی مفصل ران ایجاد میشود. هنگام دررفتگی مفصل ران ممکن است سر استخوان ران به کناره استابولوم گیر کرده و موجب کنده شدن تکه ای از آن شود. شکستگی گردن استخوان ران همانطور که از نامش پیدا است در ناحیه گردن استخوان که زیر سر آن قرار دارد ایجاد شده و موجب جدا شدن سر استخوان ران از تنه آن میگردد. شکستگی های ساب تروکانتریک ران در محدوده زیر تروکانتر کوچک تا 5 سانتیمتر پایینتر از آن ایجاد میشود . این شکستگی های اینترتروکانتریک معمولا بدنبال ضربات شدید و یا تومورها ایجاد میشود.

3-2: علت شکستگی های اطراف مفصل ران: شکستگی "سر استخوان ران" معمولا همراه با دررفتگی مفصل ران ایجاد میشود. شایعترین مکانیسم ایجاد دررفتگی مفصل ران تصادف اتومبیل و عدم استفاده از کمربند ایمنی است. شکستگی "گردن استخوان ران" بیشتر در افراد مسن بخصوص خانم های مسن دیده میشود و علت آن استئوپروز و پوکی استخوانی است که با بالا رفتن سن بوجود میاید. ندرتا این شکستگی ممکن است در جوانان و یا بچه ها هم دیده شود که بر اثر ضربات شدید است. "شکستگی اینترتروکانتریک" هم معمولا بدنبال زمین خوردن و در افراد مسن بخصوص در خانم های مسن دیده میشود. این شکستگی نسبت به شکستگی گردن استخوان ران معمولا در سنین بالاتر دیده میشود. این شکستگی هم ممکن است در جوانترها و بدنبال ضربات شدیدتر مانند تصادف اتومبیل ایجاد شود.

3-3: علایم: مهمترین علامت این شکستگی ها درد شدیدی است که در اطراف مفصل ران و یا در کشاله ران احساس میشود. گاهی اوقات کوچکترین حرکتی در اندام تحتانی موجب احساس درد شدید در این نواحی میگردد. در این شکستگی ها اندام تحتانی در طرف شکسته معمولا کوتاه تر از طرف سالم به نظر میرسد و پای طرف مبتلا به طرف خارج میچرخد.

در شکستگی های بدون جابجایی بیمار میتواند به سختی راه برود ولی راه رفتن وی همراه با درد و لنگش است با این حال در غالب شکستگی های اطراف مصل ران راه رفتن با پای شکسته عملا غیر ممکن است. در بعضی از انواع این شکستگی که مقدار جابجایی کم بوده و قطعه بالایی به داخل استخوان پایینی فرو رفته است کوتاهی و چرخش خارجی اندام تحتانی وجود نداشته و حرکت دادن اندام تحتانی ممکن است درد زیادی در بیمار ایجاد نکند. بیماران ممکن است بتوانند پس از زمین خوردن و شکسته شدن استخوان سر پا ایستاده و راه بروند (البته معمولا با کمک و همراه با مقداری درد) به همین خاطر ممکن است بیمار به شکستگی شک نکرده و به پزشک مراجعه نکند و یا حتی ممکن است پزشک معالج به شکستگی شک نکرده و از لگن عکس برداری نکند.اصل کلی اینست که در هر فرد مسنی که بدنبال زمین خوردن دچار درد لگن شده یا به هر دلیلی (هر دلیلی) راه نمیرود باید رادیوگرافی از لگن تهیه شود.

3-4: تشخیص: تشخیص این شکستگی ها معمولا با استفاده از رادیوگرافی ساده انجام میپذیرد. در غالب اوقات در رادیوگرافی خط شکستگی و قطعات جابجا شده به وضوح دیده میشوند. گاهی اوقات شکستگی های این ناحیه ممکن است بدون جابجایی و یا ناکامل باشند که در این صورت تشخیص آنها در رادیوگرافی ساده امکانپذیر نیست یا بسیار مشکل است. در این موارد پزشک معالج ممکن است از دیگر روش های تصویربرداری مانند سی تی اسکن یا ام آر آی استفاده کند. 

3-5: درمان: درمان این شکستگی ها عمدتا استفاده از جراحی است. ندرتا در بیمارانی که به علت ابتلا به بیماریهای شدید و پیشرفته داخلی تحمل جراحی را ندارند یا بیمارانی که حتی قبل از شکستگی هم راه نمیرفته اند پزشک ارتوپد ممکن است از انجام جراحی صرفنظر کند. در بعضی از انواع این شکستگی ها در صورتی که شکستگی کاملا پایدار باشد هم ممکن است پزشک معالج تصمیم بگیرد از درمان های غیر جراحی استفاده کند که عمدتا بصورت استراحت در منزل است.

خطر این نوع درمان، جابجا شدن بیشتر شکستگی در دوره استراحت است. در صورت انتخاب روش درمانی غیر جراحی باید هر هفته از محل شکستگی بیمار عکسبرداری شود تا در صورت جابجا شدن شکستگی، پزشک معالج از آن اطلاع یافته و در صورت لزوم اقدام به جراحی کند. در موارد "شکستگی سر یا گردن ران"، اگر سن بیمار زیر شصت سال باشد درمان جراحی بصورت جااندازی شکستگی و فیکس کردن قطعات با پیچ و یا گاهی اوقات استفاده از ایمپلنت است. اگر سن بیمار بالای شصت سال باشد درمان بصورت خارج کردن سر استخوان ران یا سر ران و حفره ی استابولوم با پروتز فلزی جایگزین میشود که به این نوع عمل های جراحی به ترتیب همی آرتروپلاستی و توتال آرتروپلاستی می گویند. در موارد "شکستگی اینترتروکانتریک" برای فیکس کردن محل شکستگی معمولا از ایمپلنت یا میله داخل استخوانی استفاده میشود.

3-6: فاکتورهای خطر شکستگی لگن: بعضی عوامل میتوانند احتمال ایجاد شکستگی های اطراف مفصل ران را بیشتر کنند. مهمترین این عوامل عبارتند از:

ü      سن بالای 65 سال

ü      جنس : در زنان 2 تا 3 برابر مردان

ü      تغذیه : کمبود کلسیم

ü      عاداتی مثل کشیدن سیگار یا مصرف الکل

ü      مشکلات ذهنی مانند الزایمر و کاهش قوای عقلانی بعلت کهولت سن

ü      مصرف داروهایی که موجب ضعف و یا گیجی میشوند

3-7: عوارض شکستگی لگن: زخم بستر، عفونت ریوی، عفونت ادراری و لخته شدن خون در ساق و احتمال انتقال این لخته به ریه عوارض خطرناکی هستند که چه برای درمان بیمار از عمل جراحی استفاده شود و چه نشود ممکن است بوجود آیند و جان بیمار را به خطر بیندازند. البته احتمال ایجاد این عوارض در کسانی که بدنبال شکستگی عمل نمیشوند بیشتر است. سایرعوارض عبارتند از:  نکروز آوازکولار یا سیاه شدن سر استخوان ران، جوش نخوردن شکستگی، جابجا شدن پیچ و پلاک.