• تاریخ درج : ۱۷ اسفند ۱۳۹۵
• تعداد بازدید: 56815
• نویسنده : دکتر محسن مردانی کیوی
• منبع : pubmed

این بخش از بدن انسان شامل سه مفصل است که هرکدام از آنها میتوانند دچار دررفتگی شوند:

1- مفصل گلنوهومرال (که بازو را به حفره ی گلنوئید متصل میکند)

2- مفصل آکرومیوکلاویکولار (که کتف را به ترقوه متصل میکند)

3- مفصل استرنوکلاویکولار (که ترقوه را به جناغ متصل میکند)

در اینجا به اختصار دررفتگی هر کدام از این مفاصل  را شرح میدهیم:

1- دررفتگی مفصل شانه (گلنوهومرال): پایداری مفصل شانه عمدتاً توسط بافت هایی که در اطراف این مفصل وجود دارد تامین میشود . کپسول مفصلی و لیگامان ها و عضلات اطراف مفصل سر استخوان بازو را در سر جایش در داخل حفره گلنوئید پایدار نگه میدارند . در حین دررفتگی مفصلی، این بافت ها پاره میشوند . در دررفتگی شانه سر استخوان بازو از این حفره خارج میشود. دررفتگی مفصل شانه شایعترین دررفتگی مفصلی در انسان است با این حال در بچه ها بندرت اتفاق میفتد .

1-1: تعریف دررفتگی مفصل شانه: دررفتگی شانه به دو نوع دررفتگی قدامی و خلفی تقسیم بندی میشود . دررفتگی قدامی وقتی است که سر استخوان بازو از حفره گلنوئید خارج شده و به سمت جلو حرکت میکند و در دررفتگی خلفی شانه، سر استخوان بازو به خلف یا عقب حفره گلنوئید جابجا میشود. دررفتگی قدامی شانه بسیار شایعتر از دررفتگی خلفی است.

1-2: علت دررفتگی مفصل شانه: شایعترین علت دررفتگی مفصل شانه به زمین خوردن با کف دست یا بر روی شانه است . در حین زمین خوردن، فرد بطور غریزی دستش را به طرف جلو دراز میکند تا از زمین خوردن و بخصوص برخورد سرش به زمین جلوگیری کند. در این حال اولین جایی که به زمین برخورد میکند کف دست است. برخورد به زمین با کف دست و در حالتی که دست به خارج چرخیده است میتواند موجب دررفتگی قدامی مفصل شانه شود. این دررفتگی همچنین در کشتی گیران بطور مکرر دیده میشود . در دررفتگی خلفی، ضربه بطور مستقیم به جلوی شانه وارد شده و سر استخوان بازو را به خلف گلنوئید هل میدهد. گاهی اوقات دررفتگی خلفی شانه بدنبال برق گرفتگی یا تشنج ایجاد میشود که در این مواقع به علت چرخش داخلی شدید استخوان بازو، سر به عقب جابجا میشود . در این موارد ممکن است هر دو مفصل شانه دچار دررفتگی شوند .

1-3: علایم دررفتگی مفصل شانه: مهمترین علامت دررفتگی قدامی مفصل شانه درد است. درد به حدی شدید است که بیمار با دست سالم خود آرنج و بازوی طرف صدمه دیده را محکم گرفته و اجازه هیچ حرکتی را به شانه نمیدهد. دررفتگی خلفی شانه علائم خیلی واضحی ندارد و ظاهر شانه در این دررفتگی تغییری نمیکند و به همین خاطر در بسیاری اوقات ممکن است از نظر پنهان بماند. یک علامت مهم این نوع دررفتگی اینست که بازوی بیمار در حالت چرخش به داخل میماند و بیمار نمیتواند بازو را به خارج بچرخاند.

1-4: تشخیص دررفتگی مفصل شانه: وقتی که از جلو به یک مفصل شانه طبیعی نگاه میکنیم حاشیه شانه بصورت گرد و محدب است ولی در یک بیمار با دررفتگی قدامی شانه این تحدب از بین میرود و برجستگی زائده آکرومیون خارجی ترین چیزی است که در لبه شانه دیده میشود. ممکن است بتوانیم برجستگی سر استخوان بازو را در زیر زائده کوراکوئید لمس کنیم. این علائم ظاهری البته در افراد چاق ممکن است دیده نشود . همچنین احتمال آسیب به عروق و اعصابی که از اطراف مفصل عبور میکنند و جود دارد که مهمترین عصبی که در این دررفتگی میتواند دچار آسیب شود عصب آگزیلاری است و نشانه ی آن کاهش حس در روی قسمت بیرونی شانه است. تشخیص اصلی دررفتگی قدامی شانه از طریق تصویربرداری رادیوگرافی است که در آن سر استخوان بازو از حفره ی گلنوئید خارج شده است.

در مود دررفتگی خلفی، در حالت معمولی در زیر زائده آکرومیون میتوانیم برجستگی سر استخوان بازو را لمس کنیم ولی در دررفتگی خلفی شانه این برجستگی لمس نمیشود. در رادیوگرافی ساده رخ که از مفصل شانه تهیه میشود هم ممکن است تشخیص دررفتگی به سادگی امکان پذیر نبوده و مشکل بیمار از نظر پنهان بماند. به همین خاطر در مواردی که پزشک معالج به دررفتگی شانه مشکوک است رادیوگرافی را به طریقه مخصوصی انجام میدهد که به آنAxillary view  میگویند.در این نوع تصویربرداری، بیمار ابتدا بازوی خود را تا میتواند از تنه دور میکند و سپس اشعه ایکس از جهت زیر بغل بیمار به سمت شانه تابانده میشود. البته برای بیمار با دررفتگی ممکن است بالا بردن بازو مشکل بوده و نیاز به تهیه رادیوگرافی در جهت های مایل پیدا شود .

1-5: درمان دررفتگی مفصل شانه: مسلما اولین اقدام درمانی جااندازی بسته ی مفصل دررفته است. پزشک معالج معمولا برای کاهش درد بیمار، جااندازی را در اطاق عمل و با بیهوشی کامل انجام میدهد و یا ممکن است با استفاده از مسکن های قوی بتوان درد بیمار را به حد کافی کم کرد بطوری که تحمل جااندازی را داشته باشد . در این موارد ممکن است برای درمان دررفتگی مفصل شانه نیاز به عمل جراحی باز (همراه با برش در موضع) وجود داشته باشد: دررفتگی که پزشک معالج پس از سعی در جااندازی بسته نتواند آنرا جا بیندازد، دررفتگی همراه با شکستگی جابجا شده قسمتی از مفصل شانه و دررفتگی شانه همراه با زخم پوستی که به درون مفصل راه پیدا کرده است .

6-1: دررفتگی مکرر مفصل شانه: گاهی اوقات بعد از اینکه دررفتگی مفصل شانه بیمار جااندازی شد، بعد از مدتی مفصل شانه مجددا در میرود. ممکن است این دررفتن مفصل بعد ها بطور مکرر تکرار شود. با گذشت زمان دفعات این دررفتگی ها بیشتر شده و شانه با شدت ضربه کمتری دچار دررفتگی میشود. هر بار که بیمار دست خود را در کنار تنه به بالا و عقب میبرد و یا شانه را به خارج میچرخاند این دررفتگی ممکن است ایجاد شود. این وضعیت، بیشتر در جوانها و بخصوص در دررفتگی های حین فعالیت های ورزشی دیده میشود. دررفتگی مکرر بیشتر قدامی است و دررفتگی مکرر خلفی نادر است. بیشتر اینها افرادی هستند که بعد از جااندازی دررفتگی، مفصل شانه را به مدت کافی بیحرکت نکرده و خیلی زود فعالیت های ورزشی را از سر گرفته اند. در هر دررفتگی مفصل شانه کپسول مفصلی پاره میشود. پس از جااندازی مفصل،این پارگی با مدتی بیحرکت کردن شانه بطور خودبخود بهبود میابد. در مواردی که کپسول مفصل بخوبی بهبود نیابد مفصل ناپایدار شده و با هر ضربه خفیفی در میرود . درمان این ضایعه جراحی است. شایعترین عمل جراحی که برای درمان دررفتگی مکرر مفصل شانه بکار میرود عمل بنکارت است که در آن ضایعه بنکارت یعنی کپسول مفصلی و لابروم که از قدام لبه گلنوئید کنده شده است مجددا به سر جای خود بخیه میشود. امروزه این عمل جراحی را بیشتر بصورت بسته و با استفاده از آرتروسکوپ انجام میدهند .

7-1: دررفتگی قدیمی مفصل شانه: گاهی اوقات بیمار متوجه دررفتگی مفصل شانه نمیشود و یا به هر دلیلی مفصل شانه جااندازی نمیشود. به این وضعیت دررفتگی قدیمی مفصل شانه میگویند. در این حال اگر کمتر از 6 هفته از دررفتگی گذشته باشد پزشک معالج سعی میکند با احتیاط مفصل را جااندازی کند. علت احتیاط فراوان آنست که به علت بیحرکتی طولانی مدت مفصل شانه (به علت درد) استخوان بازو بتدرج دچار پوکی شده و ممکن است در حین جااندازی دچار شکستگی شود .اگر جااندازی بسته موفقیت آمیز نباشد و یا اگر بیش از 6 هفته از دررفتگی مفصل شانه گذشته باشد برای جااندازی نیاز به عمل جراحی وجود دارد . در افراد مسن به علت عوارض زیاد جااندازی مفصلی که مدت زیادی از دررفتگی آن گذشته است ممکن است جااندازی انجام نشده و پزشک معالج با استفاده از فیزیوتراپی سعی میکند حرکات مفصل شانه را تا حدودی بهتر کند .

2- دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار: این مفصل مابین ترقوه و کتف قرار دارد و دررفتگی آن از دررفتگی مفصل استرنوکلاویکولار شایع تر است.

1-2: تعریف و علایم دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار: دررفتگی کامل این مفصل بطور شایعی در ورزشکاران دیده میشود و درآن لیگامان کوراکوکلاویکولار هم پاره می شود و لبه خارجی استخوان ترقوه کاملا به سمت بالا جابجا شده و تمام ارتباط خود با زائده آکرومیون را از دست میدهد. در بعضی موارد در اثر ضربات شدیدی که به شانه وارد میشود ممکن است کپسول مفصلی پاره شده ولی لیگامان کوراکوکلاویکولار سالم باقی بماند. در این حال لبه خارجی استخوان ترقوه که در حال معمول در محاذات لبه زائده آکرومیون است کمی به سمت بالا جابجا میشود. به این وضعیت نیمه دررفتگی یا Subluxation مفصل آکرومیوکلاویکولار میگویند . در دررفتگی این مفصل وقتی به شانه بیمار نگاه میکنیم متوجه میشویم انتهای بیرونی استخوان ترقوه در بالای شانه به سمت بالا برجسته شده است. شانه دردناک است و فشار دادن به انتهای خارجی ترقوه درد را تشدید میکند. حرکت کردن مفصل شانه همراه با درد است .

2-2: تشخیص دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار: تشخیص این ضایعه با تصویربرداری رادیوگرافی است که در آن جابجا شدن کامل و حرکت به بالای انتهای خارجی استخوان ترقوه مشاهده میشود. در نیمه دررفتگی این مفصل ممکن است در رادیوگرافی جابجایی زیادی دیده نشود. در این حال عکسبرداری بخصوصی انجام میشود به این نحو که بیمار سر پا ایستاده و به هر دو مچ دست وی وزنه چند کیلویی آویزان میشود و سپس از هر دو شانه بیمار رادیوگرافی رخ به عمل میاید. پزشک با مقایسه دو تصویر شانه های چپ و راست بیمار متوجه میشود که تفاوتی وجود دارد و در مفصل آسیب دیده لبه خارجی ترقوه نسبت به زائده آکرومیون کمی بالاتر قرار گرفته است .

3-2: درمان دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار: جابجایی در نیمه دررفتگی این مفصل اندک بوده و نیاز به جااندازی ندارد. درمان این آسیب معمولا بصورت آویزان کردن دست به گردن طی دو هفته و سپس شروع کردن حرکات فعال مفصل شانه برای ممانعت از محدودیت حرکت بعدی است . درمان دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار عمل جراحی است. در حین عمل جراحی پزشک ارتوپد ابتدا انتهای خارجی ترقوه را در محاذات زائده آکرومیون قرار داده و سپس استخوان ترقوه را در جای خود فیکس میکند. برای فیکس کردن ترقوه پزشک جراح به توسط یک پیچ ترقوه را به زائده کوراکوئید متصل میکند یا به توسط چند پین، زائده آکرومیون را به استخوان ترقوه متصل میکند و یا به توسط پلاک مخصوصی ترقوه را در مقابل زائده آکرومیون نگه میدارد. جراح ممکن است همزمان اقدام به ترمیم لیگامان کوراکوکلاویکولار بکند یا آنرا دست نخورده نگه داشته تا خودش جوش بخورد . 

4-2: دررفتگی مزمن مفصل آکرومیوکلاویکولار: وقتی دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار مدتی بدون درمان بماند مزمن میشود و درمان دررفتگی مزمن بسیار مشکل تر از دررفتگی حاد است. در حالت مزمن پزشک توسط عمل جراحی ابتدا چند سانتیمتر انتهایی استخوان ترقوه را که نزدیک مفصل است قطع و از بدن خارج میکند و سپس لیگامان کوراکوآکرومیون (این لیگامان بین زوائد آکرومیون و کوراکوئید است) را از محل اتصال به کوراکوئید قطع کرده و به انتهای باقیمانده ترقوه متصل میکند. سپس ترقوه را با یک پیچ به زائده کوراکوئید متصل میکند .

3- دررفتگی مفصل استرنوکلاویکولار: این مفصل مابین ترقوه و جناغ قرار دارد و دررفتگی آن شایع نیست.

1-3: علت و علایم دررفتگی مفصل استرنوکلاویکولار: در نیمی از موارد علت آن سوانح جاده ای است. در دررفتگی مفصل استرنوکلاویکولار سر استخوان ترقوه که با جناغ مفصل شده است به سمت جلو جابجا میشود (دررفتگی قدامی) و معمولا بر اثر ضربه به شانه مثل افتادن بر روی شانه بوجود میاید. بندرت ممکن است سر استخوان ترقوه به سمت عقب برود و به نای و عروق مهم قفسه سینه صدمه بزند. در این مورد دررفتگی باید بسرعت جااندازی شود. این نوع دررفتگی معمولا بر اثر ضربه مستقیم از سمت جلو به مفصل ایجاد میشود و ممکن است همراه با شکستگی دنده های بالایی قفسه سینه باشد . محل مفصل در سمت داخلی استخوان ترقوه و کنار جناق متورم و برجسته میشود. بیمار در محل مفصل احساس درد دارد و این درد با فشار دادن به محل مفصل بیشتر میشود. حرکات شانه میتواند موجب درد در محل مفصل شود.

2-3:تشخیص دررفتگی مفصل استرنوکلاویکولار: تشخیص این آسیب با استفاده از تصویربرداری رادیوگرافی مشکل است و باید از سی تی اسکن استفاده کرد .

3-3: درمان دررفتگی مفصل استرنوکلاویکولار: در مواردی که سر استخوان ترقوه به سمت جلو آمده است جااندازی با فشار دادن آن به سمت عقب صورت میگیرد. بعد از جااندازی دست بیمار بمدت دو هفته به گردن آویزان میشود و پس از آن بیمار حرکات شانه را در قالب فیزیوتراپی انجام میدهد. در موارد جابجایی سر استخوان ترقوه به عقب، جراح سر استخوان را با گیره های مخصوصی گرفته و به سمت جلو میاورد . 

4-3: دررفتگی مکرر مفصل استرنوکلاویکولار: در گاهی اوقات بیمار دچار دررفتگی مکرر این مفصل میشود. در این موارد هر وقت بیمار شانه اش را به سمت عقب میبرد سر استخوان ترقوه در مفصل استرنوکلاویکولار همراه با یک صدای تقه به سمت جلو میرود و وقتی بیمار شانه را به جلو میاورد مفصل دوباره جا میفتد. در اکثر موارد این عارضه مشکل جدی برای بیمار ایجاد نکرده و نیاز به درمان ندارد. در مواردی که این مشکل برای بیمار آزار دهنده است عمل جراحی انجام میشود که بصورت بازسازی یک لیگامان جدید در محل مفصل با استفاده از تاندون عضله سابکلاویوس و یا قسمتی از فاشیا لاتا است .