• تاریخ درج : ۲۴ اسفند ۱۳۹۵
• تعداد بازدید: 32131
• نویسنده : دکتر محسن مردانی کیوی

بافت نرم شانه Shoulder

شانه از نظر توپوگرفی به چهار ناحیۀ آگزیلا، پکتورال، اسکاپولار و دلتوئید تقسیم می شود.

آگزیلا Axilla

آگزیلا با حفرۀ زیر بغلی، به شکل تقریبی هرمی است که مابین انتهای فوقانی بازو و قسمت فوقانی سطح خارجی توراکس (قفسه سینه ) قرار گرفته است و دارای چهار جدار (قدامی، خلفی، داخلی، خارجی )، یک قاعده و یک رأس است.

جدار قدامی (جدار پکتورال) Pectoral wall

از یک طبقه ی سطحی و یک طبقۀ عمقی تشکیل یافته است.

• طبقۀ سطحی، شامل عضلۀ پکتورالیس ماژور و فشیای پوششی آن است.
• طبقۀ عمقی، شامل عضلۀ پکتورالیس مینور و عضلۀ ساب کلاویوس و فشای پوششی آن دو، کلاوی پکتورال  فَشیا می گردد.

جدار خلفی (جدار اسکاپولار) Scapular Wall

شامل اسکاپولا (استخوان کتف) است که توسط قسمتی از عضله های ساب اسکاپولاریس و لاتیسموس دورسا ( پشتی بزرگ ) و ترس ماژور پوشیده شده است.

جدار داخلی (جدار دنده ای) Costal Wall

از سطح به عمق، شامل قسمتی از عضلۀ سراتوس آَنتریور چهار یا پنج دندۀ اول و عضلات بین دنده ای مربوط به آنهاست.

جدار خارجی (جدار هومرال) Humeral Wall

شامل ناودان اینتر توبرکولر (ناودان دوسری) استخوان بازو و عضلاتی است از این قرار: از درون ناودان اینتر توبرکولر، سر دراز عضلۀ پایسپس براکیال عبور می کند و به آن وتر پکتورالیس ماژور (از جدار قدامی آگزیلا) و وتر های لاتیسموس دورسا و ترس ماژور ( از جدار خلفی آگزیلا) می چسبند. سر کوتاه عضلۀ بایسپس همراه با عضلۀ کوراکوبراکیالیس، سردراز بایسپس را از داخل می پوشاند.

آپیکس (رأس) Apex

فضای سه گوشی است که آگزیلا را به ناحیۀ گردن ارتباط می دهد؛ در جلو از کلاویکل، در عقب از کنار فوقانی اسکاپولا و در داخل اولین دنده تشکیل می شود.

عروق آگزیلاری و طناب های شبکۀ بازویی در حین عبور از ناحیۀ گردن به آگزیلا، از آن عبور می کنند.

قاعده (کف) Base

کمی گود است و توسط آگزیلاری فشیا (فشیای آگزیلا) اشغال می شود. فشیای آگزیلا از کنار تحتانی عضلۀ پکتورالیس ماژور به عضلۀ لاتیسموس دورسا کشیده شده است. پوستی که قاعدۀ آگزیلا را می پوشاند، در بالغین روی آن مو می روید.

ناحیۀ پکتورالPectoral Region

ناحیۀ پکتورال (سینه ای) جدار قدامی آگزیلا را تشکیل می دهد و شامل عضله های پکتورالیس ماژور (عضلۀ سینه ای بزرگ)، پکتورالیس مینور (عضلۀ سینه ای کوچک)، ساب کلاویوس (عضلۀ زیر چنبری) و فشیایی است که آنها را در بر می گیرد. این سه عضله به همراه عضلۀ سراتوس آنتریور (عضلۀ دندانه ای قدامی)، اندام فوقانی را به قفسۀ سینه متصل می کنند.

عضلۀ پکتورالیس ماژور Pectoralis Major M.

عضله ای است سه گوش و ضخیم که دارای دو مبدأ اصلی کلاویکولار و استرنو کوستال (جناغی ـ دنده ای) است. مبدأ آن، به ترتیب از نیمۀ داخلی سطح قدامی کلاویکل، از نیمۀ عرضی سطح قدامی استرنوم (تا محاذات ششمین یا هفتمین غضروف)، از غضروف های تمام دنده های حقیقی (گاهی ممکن است به اولین یا هفتمین یا به هیچ کدام از آنها اتصالی نداشته باشد) و از نیام عضلۀ مایل خارجی شکم است. عضلۀ پکتورالیس ماژور توسط یک وتر به پهنای پنج سانتی متر به لبۀ خارجی ناودان اینترتوبرکولر استخوان بازو می چسبد. این وتر شامل یک ورقۀ قدامی و یک ورقۀ خلفی است، ورقۀ قدامی ضخیم تر از ورقۀ خلفی است، الیاف کلاویکولار هم در آن شرکت می کنند و ممکن است تا اتصالات دلتوئید امتداد یابد. اتصالات ورقۀ خلفی به استخوان بازو، بالاتر از ورقۀ قدامی امتداد می یابد و یک استطاله از خود خارج می کند که پس از پوشاندن ناودان اینترتوبرکولر (ناودان دوسری) با کپسول مفصل شانه مخلوط می شود.

عضلات پکتورالیس ماژور و دلتوئید توسط شیاری به نام ناودان دلتوپکتورال از هم مجزا می شوند. این دو عضله در بالا از هم فاصله گرفته و همراه استخوان کلاویکل، مثلث کلاویپکتورال یا حفرۀ اینفراکلاویکولار را ایجاد می کنند. از درون حفرۀ اینفراکلاویکولار، ورید سفالیک و شاخۀ دلتوئید (از شاخه های شریان توراکوکلاوین) عبور می کنند. کنار تحتانی پکتورالیس ماژور، چین قدامی آگزیلا را می سازد.

خون رسانی Blood Suppiy

شاخه های پکتورال و دلتوئید شریان توراکوکلاوین و شریان های توراسیک فوقانی و خارجی.

عصب Nerve Suppiy

عصب های پکتورال خارجی و داخلی. الیاف کلاویکولار از C5 و C6 و الیاف استرنو کوستال (جناغی ـ دنده ای) از C6 و C7 و C8 و T1 عصب می گیرند.

 

عضلۀ پکتورالیس مینور Pectoralis Minor M.

عضله ای است نازک و سه گوش که در خلف پکتورالیس ماژور پنهان است. مبدأ آن، از سطح خارجی و کنار فوقانی سومین و چهارمین و پنجمین دنده (نزدیک به غضروف های دنده ای شان) است، الیاف ماهیچه ای در جهت بالا و خارج به هم نزدیک شده تبدیل به یک وتر تخت می شوند که به کنار داخلی و سطح فوقانی زایدۀ کوراکوئید استخوان کتف می چسبند. ندرتاً وتر عضله از روی زایدۀ کوراکوئید گذشته و وارد لیگامنت کوراکوکلاوین شده و در امتداد لیگامنت کوراکوهومرال قرار می گیرد، یا حتی از آن هم گذشته و به هومروس می چسبد.

این عضله و زایدۀ کوراکوئید پلی را تشکیل می دهند که از زیر آن، عروق و اعصاب به سمت بازو عبور می کنند. این عضله یک نشانه یا لَندمارک جراحی و آناتومیک مفید جهت شناسایی ساختمان ها ی آگزیلا است.

خون رسانی Blood Supply

شاخه های پکتورال و دلتوئید شریان توراکوکلاوین و شریان های تورَسیک فوقانی و خارجی.

عصب Nerve Supp

عصب های پکتورال داخلی و خارجی (C5  و C6 و C7 و C8 و T1 ).

 

عضلۀ ساب کلاویوس Subclavius M.

عضلۀ کوچک سه گوشی است مابین کلاویکل و اولین دنده، توسط یک وتر ضخیم، از سطح فوقانی اولین دنده (در پیوستگاه دنده با غضروف دنده ایش) مبدأ می گیرد سپس الیاف ماهیچه ای به طرف بالا و خارج رفته، در ناودانی که در قسمت میانی سطح تحتانی کلاویکل است می چسبد. این ناودان را بعضی ناودان ساب کلاوین (زیر چنبری) نام گذاری کرده اند.

خون رسانی Blood Supply

شاخۀ کلاویکولار شریان توراکوآکرومیون و شریان سوپرااسکاپولار.

عصب Nerve Supply

عصب ساب کلاوین (شاخۀ جانبی شبکۀ بازویی) (C5 و C6 ).

 

عضلۀ سراتوس آنتریور Serratus Anterior M.

قوی ترین عضلۀ کمربند شانه ای است. پهن و نازک و چهارگوش می باشد. مبدأ اتصالی آن توسط زبانه های گوشتی بر روی سطح خارجی و کنار فوقانی هشت یا نه دندۀ اول (گاهی هم دهمین دنده) است و چهار زبانۀ اتصالی تحتانی آن، با زبانه های اتصالی عضلۀ مایل خارجی شکم پنجه در پنجه می شوند. از این مبدأ اتصالی، الیاف عضلانی تشکیل یک پردۀ عضلانی را می دهند که چسبیده به جدار توراکس (قفسۀ سینه) به طرف عقب رفته، به ترتیب زیر به کنار داخلی اسکاپولا می چسبند:

زبانه ای که از دو دندۀ اول سر چشمه می گیرد، به سطح قدامی زاویۀ فوقانی اسکاپولا می چسبد؛ قسمتی که از دو یا سه دندۀ بعدی سرچشمه می گیرد، تبدیل به یک پردۀ عضلانی نازک سه گوش می گردد که قاعدۀ آن به نمای قدامی تمامی کنار داخلی اسکاپولا می چسبد و قسمتی که از چهار یا پنج دندۀ آخر سرچشمه می گیرد، به صورت پرده های یک بادبزن دستی به طرف زاویۀ تحتانی اسکاپولا متمرکز شده، به سطح قدامی این زاویه می چسبد.

خون رسانی Blood Supply

شریان های توراسیک فوقانی و خارجی و شاخه هایی از توراکودورسال.

 

عصب Nerve Supply

عصب لانگ توراسیک (C5 و C6 و C7 ).

 

آناتومی بالینی Clinical Anatomy

فلج عضلۀ سراتوس آنتریور ( به علت صدمه به عصب لانگ توراسیک)، اسکاپولا را به حالت لقی در می آورد به قسمتی که ابداکشن بازو از حالت افقی بالاتر نمی تواند برود چرا که این عضله دیگر قادر نخواهد بود اسکاپولا را چرخانده و حفرۀ گلنوئید را به سمت بالا بگرداند. در هنگام بازگشت بازو نیز اسکاپولا یک حالت پرتاب به عقب دارد. در این عارضه، لبۀ داخلی و زاویۀ تحتانی اسکاپولا از دیوارۀ خلفی توراکس دور شده و نمای اسکاپولای بالی شکل را به وجود می آورد. این حالت زمانی که شخص با دستانش به جایی تکیه داده یا مثلاً به دیوار فشار می آورد بیشتر نمایان می شود.

 

ناحیۀ اسکاپولار Scapular Region

این ناحیه ( ناحیۀ کتفی) توسط کناره های اسکاپولا محدود شده، شامل تمامی عضلات، عروق و اعصابی است که در این محدوده قرار می گیرند. بعضی ها ناحیۀ اسکاپولار را به دو ناحیۀ اسکاپولار قدامی و خلفی تقسیم میکنند؛ ناحیۀ اسکاپولار قدامی، شامل عضلۀ ساب اسکاپولاریس (عضلۀ تحت کتفی) و ضمائم است، ناحیۀ اسکاپولار خلفی شامل چهار عضلۀ سوپرااسپایناتوس (عضلۀ فوق خاری)، اینفرااسپایناتوس (عضلۀ تحت خاری)، ترس ماژور (عضلۀ گرد بزرگ)، ترس مینور (عضلۀ گرد کوچک) و ضمائم است.

 

عضلۀ ساب اسکاپولاریس Subscapularis M.

عضله ای نسبتاً وسیع و سه گوش است. مبدأ آن، از سطح قدامی استخوان کتف (حفرۀ ساب اسکاپولار) است، یعنی از دو سوم سطح قدامی اسکاپولا، به استثنای نوار باریکی در طول کنار داخلی و زاویه های فوقانی و تحتانی که سراتوس آنتریور به آنها اتصال دارد.

الیاف ماهیچه ای در حالی که به سمت خارج می روند به هم نزدیک شده، تبدیل به یک وتر می گردند که به تکمۀ کوچک استخوان بازو می چسبد و اتصالاتی هم به سطح قدامی کپسول مفصل شانه دارد. وتر عضله توسط یک بورسای بزرگ به نام بورسای زیر جلدی ساب اسکاپولاریس (ساب اسکاپولار بورسا) از گردن استخوان کتف مجزاست. این بورسا توسط سوراخی لیفی با حفرۀ مفصل شانه ارتباط مستقیم دارد. این عضله قسمت اعظم جدار خلفی آگزیلا را تشکیل می دهد، توسط یک فشیای نازک که به محیط استخوان کتف می چسبد پوشیده شده و با واسطۀ آن با عروق و اعصاب آگزیلاری و عروق و اعصاب ساب اسکاپولار مجاورت دارد. کنار تحتانی آن در تماس با ترس ماژور و لاتیسموس دورسا است.

خون رسانی Blood Supply

شاخه های کوچکی از شریان های سوپرااسکاپولار، آگزیلاری و ساب اسکاپولار.

عصب Nerve Supply

عصب های ساب اسکاپولار فوقانی و تحتانی (C5 و C6 )

 

عضلۀ سوپرا اسپایناتوس Supraspinatus M.

مبدأ اصلی آن، از دو سوم داخلی حفرۀ سوپرااسپاینوس (حفرۀ فوق خاری) است، الیاف گوشتی در حالی که از زیر آکرومیون می گذرند به هم نزدیک شده، تبدیل به یک وتر می گردند که از روی مفصل شانه عبور کرده، به بالاترین رویۀ سه گانۀ تکمۀ بزرگ استخوان بازو می چسبند و وتر عضله، به طور جزم به کپسول مفصلی شانه می چسبد.

خون رسانی Blood Supply

شریان های سوپرااسکاپولار و دورسال اسکاپولار.

عصب دهی Nerve Supply

عصب سوپرااسکاپولار (C5 و C6 )

 

عمل Actions

شروع ابداکشن بازو را به عهده دارد، ولی ادامۀ حرکت به عهدۀ دلتوئید است.

 

عضلۀ اینفرااسپایناتوس Infraspinatus M.

عضله ای است ضخیم و سه گوش که قسمت اعظم حفرۀ اینفرااسپایناتوس (حفرۀ تحت خاری) را اشغال می کند و مبدأ اصلی آن، از دو سوم داخلی حفرۀ اینفراسپاینوس است. الیاف گوشتی به سمت خارج رفته، تبدیل به یک وتر می گردند که از پشت کپسول مفصلی شانه عبور می کند و به رویۀ میانی تکمۀ بزرگ استخوان بازو می چسبد.کنار تحتانی آن مجاور با ترس مینور است.

خون رسانی Blood Supply

شریان های سوپرااسکاپولار و سیر کمفلکس اسکاپولار.

عصب Nerve Supply

عصب سوپرااسکاپولار.

عمل Actions

بازو را به خارج می گرداند.

عضله ی ترس مینور Teres Minor M.

عضلۀ باریکی است که در طول کنار تحتانی عضلۀ اینفرااسپایناتوس قرار دارد. مبدأ اصلی آن، از دو سوم فوقانی قسمت تختی از سطح خلفی استخوان کتف است که در مجاورت کنار خارجی آن قرار دارد. الیاف گوشتی به سمت بالا و خارج سیر کرده، تبدیل به یک وتر می گردند که پس از عبور از سطح خلفی مفصل شانه به پایین ترین رویۀ سه گانۀ تکمۀ بزرگ استخوان بازو می چسبد. اتصالاتی هم به کپسول مفصلی شانه دارد.

خون رسانی Blood Supply

شریان سیر کٌمفلکس اسکاپولار و سیر کٌمفلکس هومرال خلفی.

 

عضلۀ ترس ماژور Teres Major M.

عضلۀ ضخیم و نسبتاً تختی است که مبدأ اصلی آن، از رویۀ بیضی شکل سطح خلفی زاویۀ تحتانی استخوان کتف است. الیاف گوشتی به طرف بالا و خارج رفته، تبدیل به یک وتر تخت می شوند، به ارتفاع پنج سانتی متر که به لبۀ داخلی ناودان اینترتوبرکولار استخوان بازو می چسبد. محل اتصالش، در پشت وتر لاتیسموس دورسا قرار دارد، ولی یک بورسا آن دو را از هم جدا می کند.

خون رسانی Blood Supply

شاخۀ توراکودورسال شریان ساب اسکاپولار و شریان سیرکمفلکس هومرال خلفی.

عصب Nerve Supply

عصب ساب اسکاپولار تحتانی (C5 و C6 و C7 ).

عمل Action

ترس ماژور به کمک لاتیسموس دورسا، بازویی را که بلند شده است به طرف پایین و عقب می کشاند و آن را به طرف داخل می گرداند. این دو عضله به کمک پکتورالیس ماژور، اگر بازو ثابت باشد، می توانند تنه را به جلو بکشانند.

 

   کلاهک گردانندۀ مفصل شانه Rotator Cuff of Shoulder

وتر چهار عضلۀ ساب اسکاپولاریس، سوپرا اسپایناتوس و ترس مینور به کپسول مفصلی شانه چسبیده، جمعاً کلاهک گردانندۀ مفصل شانه را می سازند که سر استخوان بازو را در حفرۀ گلنوئید محکم نگه داشته و مانع لغزش و دررفتگی آن می شود. این عضلات، به جز سوپرا اسپایناتوس، همگی گردانندۀ استخوان بازو هستند.

سوپرا اسپایناتوس، در ابداکشن بازو، عضلۀ دلتوئید را یاری می دهد. عملش مخصوصاً در شروع حرکت (برای شکستن اهرم نیرو که در طول محور هومروس است) لازم است. سر هومروس را هم در حفرۀ گلنوئید نگه می دارد. اینفرااسپایناتوس و ترس مینور، سر هومروس را به خارج می چرخانند، وقتی که بازو بلند نشده است به نگهداری آن به این حالت کمک می کنند و آن را به طرف عقب می برند.

 

آناتومی بالینی Clinical Anatomy

انواع صدمات و بیماریها ممکن است باعث پاره شدن یک یا چند تاندون عضلات شرکت کننده در کلاهک گرداننده شده، موجب بی ثباتی مفصل شانه شود. التهاب دژنراتیو کلاهک گرداننده، بخصوص در افراد پیر شایع است. وتر سوپرا اسپایناتوس شایع ترین قسمت کلاهک است که پاره می شود، احتمالاً به دلیل اینکه فاقد عروق است.

ناحیۀ دلتوئید Deltoid Region

شامل عضلۀ دلتوئید و ضمائم است. پوست ناحیۀ دلتوئید در بالا توسط عصب سوپراکلاویکولار و در پایین توسط شاخه های پوستی عصب آگزیلاری و عصب های بین دنده ای عصب می گیرد.

فشیای عمقی Deep Fascia

فشیای پوششی دلتوئید، پس از پوشاندن عضله، در جلو در امتداد پکتورال فشیا و در عقب در امتداد فشیای پوششی عضلۀ اینفرااسپایناتوس قرار می گیرد؛ در بالا به کلَویکل، آکرومیان

و خار کتف می چسبد و در پایین، در امتداد فشیای بازو قرار می گیرد.

عضله ی دلتوئید Deltoid M.

عضله ی سه گوش و ضخیم (شبیه به حرف دلتای یونانی معکوس) است که مفصل شانه را از جلو، خارج و عقب می پوشاند. مبدأ اتصالی آن، از ثلث خارجی قسمت قدامی سطح فوقانی کلَویکل، از کنار خارجی زایدۀ آکرومیان و از لبۀ تحتانی کنار خلفی خار کتف است. الیاف گوشتی در حالی که به طرف پایین سیر می کنند به هم نزدیک شده، تشکیل یک وتر قوی می دهند که به برجستگی دلتوئید (توبروزیته ی دلتوئید) می چسبد.

برجستگی دلتوئید در نیمۀ ارتفاع تنۀ هومروس و بر روی سطح خارجی آن قرار دارد. عضله از دو قسمت قدامی و خلفی و یک قسمت میانی تشکیل شده است. خط سیر الیاف گوشتی قسمت میانی، عمودی، قسمت قدامی به طرف پایین و عقب، و الیاف خلفی به طرف پایین و جلو است.

خون رسانیBlood Supply  

شاخه های دلتوئید و آکرومیال شریان توراکوآکرومیال، شریان های سیرکمفلکس هومرال قدامی و خلفی، شریان ساب اسکاپولار و شاخۀ دلتوئید شریان پروفوندا براکیئی (بازویی عمقی).

عصب Nerve Supply

عصب آگزیلاری (C5 و C6 )

آناتومی بالینی Clinical Anatomy

ضایعات عصب آگزیلاری (مثلاً در شکستگی گردن جراحی هومروس) باعث آتروفی دلتوئید می گردد؛ در این صورت گردی شانه از بین رفته آکرومیان برجسته شده و به نظر می رسد که مفصل شانه در رفته است. فاصلۀ بین آکرومیان و سر هومروس زیاد شده تا جایی که نوک انگشت می تواند در حد فاصل آنها وارد شود. در التهاب ساب آکرومیال بورسا (ساب آکرومیال بورسیت)، ابداکشن بازو بین 50 تا 130 درجه بسیار دردناک می شود.

 

محتویات آگزیلا Axillary Contents

مهم ترین محتویات آگزیلا عبارتند از شریان و ورید آگزیلاری، عصب های اندام های فوقانی و لنف نودها. این قسمت ها توسط بافت چربی سست که آگزیلا (حفرۀ آگزیلاری) را پر می کند، در بر گرفته شده اند. در قسمت تحتانی آگزیلا، عروق و اعصاب در مجاورت جدار خارجی آگزیلا

قرار می گیرند.

شریان آگزیلاری Axillary Artery

ادامۀ شریان ساب کلاوین (زیر چنبری) است. از کنار خارجی اولین دنده شروع می شود و به طور قرار دادی تا کنار تحتانی ترس ماژور امتداد دارد. از اینجا به بعد شریان براکیال نام می گیرد. عضلۀ پکتورالیس مینور در جلوی شریان قرار دارد و شریان را نسبت به این عضله به سه قسمت تقسیم می کنند:

قسمت اول پیش از عضله، قسمت دوم در خلف عضله، قسمت سوم بعد از عضله قرار می گیرد. قسمت اول شریان آگزیلاری همراه با ورید آگزیلاری و شبکۀ بازویی، در یک غلاف لیفی قرار دارند به نام غلاف آگزیلاری. این غلاف در بالا، در امتداد لایۀ جلو مهره ای  فشیای گردنی عمقی قرار می گیرد.

قسمت دوم شریان، توسط سه طناب (خارجی، داخلی، خلفی) شبکۀ بازویی از سه طرف احاطه شده است.

قسمت سوم شریان، از کنار خارجی پکتورالیس مینور تا کنار تحتانی ترس ماژور ادامه دارد.

 

 

شاخه های جانبی

1-     شریان توراسیک فوقانی

2-    شریان توراکوآکرومیال

شاخه ی کوتاهی است که از قسمت دوم شریان آگزیلاری منشعب می گردد، سپس کلویپکتورال فشیا

را سوراخ کرده و به چهار شاخه تقسیم می شود به نام های: پکتورال، آکرومیال، کلاویکولاار و دلتوئید.

3-    شریان توراسیک خارجی

4-    شریان ساب اسکاپولار

5-    شریان سیرکمفلکس هومرال قدامی

6-    شریان سیرکمفلکس هومرال خلفی

 

آناتومی بالینی شریان آگزیلاری

کمپرشن شریان آگزیلاری در قسمت تحتانی مسیرش، با فشار دادن آن به هومروس، امکان پذیر است. شریان آگزیلاری بیش از دیگر شریان های بدن (بعد از شریان پوپلیتئال در اثر جراحات پاره می شود. پارگی شریان در اثر جا انداختن در رفتگی های قدیمی، زمانی که شریان به کپسول چسبیده است، دیده شده است. لیگچر (Ligature) شریان، در قسمت اول و سوم آن ممکن است، اما در قسمت دوم آن به علت عمقی بودن و احاطه شدنش توسط تنه های عصبی درشت، غیرعملی است.

به علت مجاورت نزدیک شریان و ورید آگزیلاری، آنوریسم های دراماتیک شریانی- وریدی در این ناحیه شایع است. همچنین آسیب های قسمت پروگزیمال ورید آگزیلاری به دلیل خون ریزی های وسیع و امکان آمبولیسم هوا می تواند خطرناک باشد.

 

-