• تاریخ درج : ۲۸ فروردین ۱۳۹۶
• تعداد بازدید: 67552
• نویسنده : دکتر محسن مردانی کیوی

ناحیه دست

فضای مرکزی (سنترال) کف دست:

حدود فضای مرکزی کف دست عبارتند از: در جلو، پالمار آپونوروز در بالا، فلکسور رتیناکولوم، در پایین که قاعدۀ آن است سر متاکارپ ها و ابتدای بندهای پروگزیمال و در عمق، توده چربی که روی استخوانهای متاکارپ قرار دارد.

این فضا، بوسیله سپتوم پالمارآپونوروز، بر روی متاکارپ سوم به دو قسمت، در طرف خارج و در طرف داخل، تقسیم می شود.

      فضای تنار حاوی وتر فلکسور پولیسیس لونگوس، اولین عضله لومبریکال، عروق و اعصاب پالماردیژیتال مربوط به شست و سبابه است.

      فضای پالمار شامل بقیه عضلات لومبریکال، قوس پالمار سطحی، عروق و اعصاب دیژیتال مربوط به بقیه انگشتان می باشد.

عضلات داخلی دست

قسمت عمقی کف دست از سطح به عمق شامل: پوست، بافت زیرپوستی، پالمار آپونوروزیس، قوس عروق سطحی، عصب مدین، وتر عضلات فلکسور، عضلات لومبریکال، فضای پالمار عمقی، قوس عروقی عمقی، عصب اولنار، عضلات اداکتور پولیسیس و عضلات بین استخوانی میباشد.

 

در این بخشها، بیست عضله در پنج ناحیه بنام های تنار، هیپوتنار، لومبریکال، دورسال بین استخوانی و پالمار بین استخوانی قرار می گیرند.

عضلات لومبریکال

این چهار عضله از چهار شاخه تاندون فلکسور دیژیتوروم پروفوندوس مبدأ گرفته و هر کدام پس از عبور از کنار خارجی انگشت مربوط به خود (دوم تا پنجم) به نیام پشت انگشتی باز کننده انگشتان که سطح پشتی انگشت را می پوشاند؛ می چسبند.

عصب دو عضله اول از مدین و عضلات بعدی از اولنار تأمین می شود و عمل اختصاصی آنها، تا کردن انگشتان مربوط به خود در مفصل متاکارپو فلانژآل است، پس در حرکات دست، برای گرفتن اشیاء کمک می کنند.

 

 

عضلات بین استخوانی

این عضلات، فضاهای بین استخوان های متاکارپوس را اشغال کرده، به عضلات بین استخوانی دورسال و پالمار تقسیم می شوند.

      در عضلات دورسال، مبدأ از بین استخوانهای متاکارپ از دو طرف است. بنابراین مثل پر مرغ هستند که به آنها Bipennate می گویند. قسمت بالای انها از هم باز شده و فضای مثلثی شکل بوجود می اورد. از این فضای مثلثی شکل در اولین عضله، شریان رادیال عبور می کند و به کف دست می رود. از سه فضای دیگر شاخه های سوراخ کننده از شریان دورسال متاکارپال برای قوس کف دستی می رود. عصب این گروه از عضلات، توسط اولنار تأمین می شود و عملشان Abduction  است.

 

 

 

 

عضلات پالمار، از عضلات بین استخوانهای دورسال کوچکترند، باستثنای اولی که از قسمت داخلی سطح پالمار قاعده اولین متاکارپ مبدأ می گیرد بقیه عضلات این قسمت، از تمام طول متاکارپ ( به جزء متاکارپ سوم) مبدأ گرفته، پس از ورود به انگشتان، به نیام پشت انگشتی می پیوندند. عمل این عضلات Adduction و عصب آنها، عصب اولنار است.

نیام پشت انگشتی:

 تاندون عضلات لومبریکال و بین استخوانی پالمار و دورسال و بعضی از اکستنسورها در تشکیل آن دخالت دارند؛ این نیام در پایین سه قسمت می شود؛ قسمت وسط آن به قاعده بند دوم اتصال می یابد و دو قسمت کناری آن به قاعده بند دیستال متصل می شوند.

شریانها و اعصاب دست

شریان رادیال: این شریان که یکی از شاخه های انتهایی شریان براکیال است، در ساعد هنگامیکه در دوسوم تحتانی مسیرش بین وتر فلکسور کارپی رادیالیس در داخل و وتر براکیورادیالیس در خارج قرار می گیرد، وارد مچ شده و از زیر وترهای ابداکتور پولیسیس لونگوس واکستنسور پولیسیس برویس می گذرد و پس از عبور از ما بین دو مبدأ اتصالی عضله اولین بین استخوانی دورسال، وارد کف دست می شود، با مسیری عرضی از درون عضله اداکتور پولیسیس گذشته و در برابر قاعده پنجمین استخوان متاکارپال با شاخه عمقی شریان اولنار، قوس پالمار عمقی را می سازند.

    شاخه های قوس پالمار عمقی عبارتند از:

1-     شریانهای پالمار متاکارپال

2-     شاخه های Perforating (سوراخ کننده)

3-     شاخه های ریکارنت.

 

 

 

شاخه پالمار کارپال از تنه شریان رادیال جدا شده، از جلوی مچ به سمت داخل رفته و با شاخه همنام خود از شریان اولنار آناستاموز می کند. به این پیوند یک شاخه از شریان بین استخوانی قدامی و یک شاخه ریکارنت هم از قوس پالمار عمقی متصل می گردد و جمعاً Palmar Carpal  را می سازند.

      شریان اولنار: شاخه ی انتهایی دیگر شریان براکیال است و بطور کلی، عضلات قسمت داخلی ساعد و دست، غلاف سینوویال مشترک و عصب اولنار را مشروب می کند.

 

شاخه های آن عبارتند از:

      ریکارنت اولنار قدامی و خلفی

      بین استخوانی مشترک

     شاخه های ماسکولار

      شاخه پالمار کارپال

    شاخه دورسال کارپال

     شاخه پالمار عمقی.

اعصاب دست:

      عصب مدیان: وقتی می خواهد وارد دست شود، قبل از فلکسور رتیناکولوم، شاخه پوستی پالمارکارپال می دهد. از زیر فلکسور رتیناکولوم که رد شد، دو شاخه ماسکولار و حسی می دهد.

      شاخه ی ماسکولار برای 5/2 عضله ی ناحیه تنار و دو عضله لومبریکال اول و شاخه پوستی برای 5/3 انگشت کف دست را تأمین می کند و شاخه های این عصب به عقب برگشته، بند ناخن دار را هم عصب می دهند.

 

 

    شاخه ماسکولار عصب اولنار، یک و نیم عضله ی ناحیۀ تنار و تمام هیپوتنار، لومبریکال سوم و چهارم و تمام بین استخوانی ها و شاخه حسی آن به 5/1 انگشت در سطح پالمار عصب می دهد.

 

      عصب رادیال: این عصب هم در دست فقط شاخه های حسی دارد و به 5/2 انگشت در پشت دست عصب می دهد؛ البته به بندهای مدیال و پروگزیمال این انگشتان، زیرا بند دیستال را مدیان عصب می دهد.

مفاصل ناحیه دست

 مفاصل اینترکارپال

1-    مفاصل بین کارپی ردیف پروگزیمال :

از نوع مسطح بوده و استخوانهای اسکافوئید، لونیت و تری کئتروم را بوسیله لیگامانهای کف و پشت دستی به یکدیگر متصل می کنند.

2-    مفاصل بین کارپی ردیف دیستال:

از نوع مسطح بوده و استخوانهای این ردیف، توسط لیگامانهای پشتی، کف دستی و بین استخوانی، بهم وصل میشوند.

3-     مفصل میدکارپال:

یک نوع مفصل مرکب که شامل زینی و مسطح است و توسط لیگامانهای بین کارپی کف و پشت دست و کولترال کارپالهای اولنار و رادیال، محافظت می شود.

مفاصل کارپومتاکارپ

1-     مفصل کارپومتاکارپ شست:

 بین قاعده اولین استخوان متاکارپ و تراپزیوم؛ بهترین مثال از یک مفصل زینی در بدن است.

2-    مفاصل کارپومتاکارپ چهار انگشت داخلی:

از نوع مسطح بوده که توسط لیگامان های کارپومتاکارپ پشتی، کف دستی و بین استخوانی تقویت می گردند.

 

      مفاصل بین متاکارپی

استخوان متاکارپ شست با هیچ استخوان متاکارپ دیگری مفصل نمی شود و برعکس، قاعده بقیه متاکارپها، با یکدیگر مفصل می شوند.

    مفاصل متاکارپوفا لنژیال

از نوع بیضوی بوده و بوسیله قرار گرفتن سرهای گرد استخواانهای متاکارپ، درون حفرات کم عمق قاعده های اولین انگشتان ساخته می شوند و دارای حرکاتی مانند فلکشن، اکستنشن، اداکشن، ابداکشن و کانتاکشن (گردش) می باشند.

 

     مفاصل اینترفالنژیال

کاملاً از نوع لولایی بوده و در تمام انگشتان باستثنای شست، دو مفصل بین بند انگشتی دیده می شود و حرکات آنها به فلکشن و اکستنشن خلاصه می گردد.

رتیناکولوم ها، فاسیاها، غلافهای سینوویال مچ و دست

      در پایین ترین قسمت ساعد، فاشیای عمقی آن، دو دستبند بنامهای اکستنسور رتیناکولوم و فلکسور رتیناکولوم ایجاد می کند.

      اکستنسور رتیناکولوم، در پشت مچ دست از سطح قدامی خارجی انتهای تحتانی رادیوس به طرف مقابلش کشیده شده و ضمن دور زدن مچ به استخوانهای پیزیفورم و تری کوئتروم می چسبد. از زیر این رتیناکولوم، کلیه ی تاندونهای عضلات اکستنسور عبور کرده و پالمار آپونوروز را ایجاد می کند.

  فلکسور رتیناکولوم در کف دست، در طرف داخل به استخوان پیزیفورم و قلاب همیت، اتصال دارد و در طرف خارج به دو لایه سطحی و عمقی تقسیم شده که لایه عمقی از زیر تاندون فلکسور کارپی رادیالیس عبور کرده و به لبه تراپزیوم می چسبد. در این ناحیه، تونل کارپال را داریم که از درون آن وترهای تاکننده انگشتان و عصب مدین عبور می کنند.

از جلوی فلکسور رتیناکولوم، شریان و عصب اولنار از طریق کانال گویان و شاخه های پالمار کوتانئوس مربوط به اعصاب مدیان و النار عبور می کند.

وترهای عضلات فلکسور توسط دو غلاف سینوویال در حین عبور از تونل کارپال احاطه می شوند. یکی از این دو غلاف، فلکسورهای سطحی و عمقی انگشتان و دیگری وتر فلکسور دراز شست را در بر می گیرد.

در سطح عمقی اکستنسور رتیناکولوم، شش غلاف سینوویال دیده می شود که تا حدود قاعدۀ استخوانهای متاکارپ بیشتر ادامه ندارد. به استثنای اکستنسور دیژیتوروم و اکستنسور ایندیسیس و اکستنسور دیژیتی مینیمی که تا یک سوم میانی استخوانهای متاکارپ ادامه می یابند.

نکته: به دور اکثر تاندونهای اکستنسورها، غلاف های سینوویال وجود دارند که باعث کم شدن اصطکاک تاندونها بر روی هم شده و در عین حال تاندونها را روی استخوانها نگاه می دارند.

فاشیای عمقی دست به سه قسمت تقسیم می شود:

      در ناحیه تنار، روی این ناحیه قرار گرفته و کاملاً عضلات این ناحیه را می پوشاند؛ سپس به عمق رفته، به لبه داخلی متاکارپ اول می چسبد.

در ناحیه هیپوتنار، عضلات را پوشانده و در عمق به استخوان متاکارپ پنجم می چسبد.

در قاعده تمام انگشتان، لیگامان ترنسورس متاکارپال سطحی داریم که آپونوروز با آن ادغام شده و روی انگشتان می آید. از روی انگشتان، تاندون فلکسورها رد می شود. روی تاندون فلکسورها، غلاف تاندونی داریم که انتهای پالمار آپونوروز با این غلاف هم ادغام می شود. پالمار آپونوروز به عمق هم سپتوم هایی می دهد که بزرگترین و مهمترین آنها سپتوم روی متاکارپ سوم است؛ این سپتوم به متاکارپ سوم می چسبد.

در کف دست، سه فضا وجود دارد:

1-     فضای ناحیه تنار و فاشیای خودش

2-     فضای هیپوتنار و فاشیای خودش

3-     فضای سانترال یا مرکزی

 

آناتومی بالینی

نقش اصلی پالمار آپونوروزیس در چسبندگی محکم به پوست و قدرت بخشیدن به دست در گرفتن اشیاء و محافظت وترهای زیر آن است. پالمار آپونوروزیس مستعد است که تحت انقباض درآید و ایجاد یک نوع بیماری بنماید به نام دیپیترنس کانترکچر که درآن انگشتان چهارم و پنجم گرفتار می شوند (ممکن است انگشتان دیگر هم گرفتار شوند)، اولین و دومین بند، تدریجاً تا می شوند و نمی توانند باز شوند، ولی بند آخر که چسبیده به کف دست است امکان دارد در هایپراکستنشن هم قرار گیرد. این انقباض اغلب دوطرفه است و در مردان بالای 50 سال شایع تر است. علت آن ناشناخته است ولی شواهدی از عامل وراثت دیده شده است. درمان آن جراحی و برداشتن قسمت های فایبروتیک است.

آناتومی بالینی

مجاورت نزدیک غلاف های سینوویال و عضلات فلکسور با فضاهای نیامی از نظر بالینی دارای اهمیت است. غلاف انگشت سبابه مجاور فضای تنار بوده در حالی که غلاف انگشت سوم مجاور فضاهای تنار و میدپالمار است. این مجاورات چگونگی انتشار یک تنوسینوویاتیس  باکتریایی از غلاف های سینوویال انگشت به فضاهای نیامی دست را توجیه می کند.

آناتومی سطحی دست

تاندون  عضلات ابداکتور پالیسیس لانگوس و اکستنسور پالیسیس برویس محدودۀ جلویی انفیه دان تشریحی و تاندون  اکستنسور لانگوس مرز پشتی آن را مشخص می کنند.

در کف دست برآمدگی تنار بزرگ تر و مدورتر از برآمدگی هایپوتنار است؛ برآمدگی هایپوتنار باعث ایجاد یک برجستگی بلندتر و باریک تر در طول کنارۀ اُلنار دست می شود. عضلاتی که در ایجاد برآمدگی های تنار و هایپوتنار دخیلند را نمی توان در سطح از یکدیگر تشخیص داد، به جز عضلۀ اداکتور پولیسیس که در این مورد یک استثناست و کنار قدامی آن، لبه ای ایجاد می کند که شست را به بقیۀ دست متصل می سازد. بین برآمدگی های تنار و هایپوتنار در محل مفصل مچ شیار یا فرورفتگی نه چندان عمیقی وجود دارد که هر قدر به انگشتان نزدیک شود پهن تر می گردد. در این ناحیه تعدادی شیار (چین) وجود دارد که شکل قرارگیری آنها ثابت است و شباهتی به حرف «M » دارد. اولین عضلۀ بین استخوانی دورسال (ابداکتور ایندیسیس) که شست کاملا به آن می چسبد، برجستگی دوکی شکلی ایجاد می نماید. اما سایر عضلات بین استخوانی چندان مشخص نیستند. اگر شست در حالت اپوزیشن قرار بگیرد، چین های طولی کف دست عمیق تر می شوند و اگر مفاصل متاکارپوفالنجیال خم شوند، چین های افقی عمیق تر خواهند شد.

اگر به پشت دست در حالتی که مچ در برابر مقاومت به حالت اکستنشن درآمده و انگشتان ابداکت شده اند نگاه کنیم، تاندون  های اکتنسور دیجیتوروم انگشتان که معمولاً برجسته می شوند را می توان دید، به ویژه در افراد لاغر. این تاندون  ها کمی بالاتر از بند اول انگشتان محو شده، پهن و صاف می گردند تا در ساختمان نیام پشت انگشتی شرکت کنند.

آناتومی بالینی

انگشتان، به سبب موقعیت شان در معرض عفونت بیشتری قرار دارند؛ در عفونت پالپ یا ویتلو، دیواره های محکم و متعددی که پوست را به پریوستئوم وصل کرده است، مایع چرک را تحت فشار، زندانی می کند. این حالت ممکن است شریان های پالمار دیجیتال (انگشتی) را که از درون پالپ می گذرند تحت فشار قرار داده، سبب نکروزیس دیافیزیس آخرین بند انگشت شود، ولی اپی فیز های آن مصون می مانند، زیرا شاخه هایی که به آنها خون می آورند، قبل از آنکه شریان های دیجیتال وارد پالپ شوند، از آنها جدا می شوند. اگر بیمار در سنی باشد که دیافیز و اپی فیز به هم جوش خورده باشند، چون دیافیز تنها مبتلا به نکروزیس شده است، امکان ترمیم آن از مبدأ اپی فیز وجود دارد.

عفونت ممکن است به غلاف های سسینوویال وترهای تاکننده سرایت کند، در این صورت عفونت غلاف های انگشت کوچک و شست جدی تر از بقیۀ انگشتان است، زیرا غلاف سینوویال این دو انگشت امکان دارد با غلاف اصلی تا کننده ها ارتباط داشته باشد و عفونت را به کف دست، مجرای (تونل) کارپال و ساعد سرایت دهند. تورم مزمن غلاف مشترک تاکننده ها گاهی دیده می شود و شامل دو برآمدگی متورم است که یکی در جلوی مچ، دیگری در کف دست قرار داشته و توسط یک قسمت تنگ از هم مجزا هستند. قسمت تنگ مربوط به فلکسور رتیناکولوم می باشد، مایع درون برآمدگی ها را می توان از یکی به درون دیگری راند.

آناتومی بالینی وریدهای اندام فوقانی

برای گرفتن خون، تزریق خون و تزریقات داخل وریدی معمولاً از وریدهای سطحی چین آرنج به ویژه ورید مدیان کوبیتال که درشت تر است استفاده می کنند. گاهی هم کتترهای قلبی را از طریق وریدهای کوبیتال (آرنجی) عبور می دهند تا از اتاق های (حفرات) قلبی و از عروق درشت نمونه برداری خون بنمایند و یا آنژیوکاردیوگرافی انجام دهند. چون ورید مدیان کوبیتال درشت تر از وریدهای دیگر چین آرنج است، از این رو عمل ونیسکشن روی آن انجام می گیرد.

آناتومی بالینی لنفاتیک اندام فوقانی

در عفونت های اندام فوقانی، لنف نودهای آگزیلاری اغلب متورم و حساس می شوند. عفونت عروق لنفاتیک بازو نیز غیرمعمول نیست، در این صورت در مسیر عروق لنفاتیک خطوط قرمز و دردناک دیده می شود. عروق لنفاتیک نیمه ی خارجی پستان به عقده های آگزیلاری در گروه پکتورال تخلیه می شوند. بدین ترتیب تومورهای بدخیم این ناحیه، می توانند به عقده های آگزیلاری نفوذ کنند. بنابراین در صورت شک به وجود سرطان سینه باید جستجوی دقیقی برای یافتن لنفادنوپاتی انجام داد. در سرطان سینه، لنف نودهای آگزیلا ابتدا قوام نرم و حدود مشخص دارند ولی با رشد تومور، سفت و سخت شده و شکل ثابتی به خود می گیرند. طول عمر بیماران نسبت عکس با تعداد غدد درگیر دارد. سلول های سرطانی ممکن است از خلال کپسول گذشته و باعث چسبیدن نسوج لنفاتیک به بافت های اطراف و یا ساختمان های آگزیلا یا دیواره ی قفسۀ سینه شوند. در درگیری های بدخیم، لنف نودها ممکن است از نظر اندازه یک سانتی متر یا بیشتر، قوامی سخت و چسبیده به پوست یا بافت های زیرین باشند. در جراحی های لنف نودهای آگزیلا، عصب های توراکودورسال و لانگ توراسیک در معرض خطر هستند. در صورت آسیب عصب توراکودورسال، عضلۀ لاتیسسموس دورسای فلج شده و اداکشن و روتیشن داخلی بازو ضعیف می شود.

 

 

 

-