• تاریخ درج : ۲۹ فروردین ۱۳۹۶
• تعداد بازدید: 19409
• نویسنده : دکتر محسن مردانی کیوی

شکستگي ها در کودکان

 

شکستگي ها در کودکان از چند نظر با بزرگسالان متفاوت است :

1. باتوجه به اينکه خاصيت ارتجاعي استخوان هاي اطفال بيش از بــالغين است در بــرابــر فشـار٬ زاويـه دار شـدن و چـرخش استحکام بيشتري دارند .
2. ضريع استخوان هاي اطـفال ضـعيف تر از بـالغين است و فشـار وارد به استخوان که باعث شکسـتگي مـي شود٬ پـريوست در طرف محدب را نيز غالباً پاره مي نمايد و اسـتخوان هاي جـدا شده در بيشتر موارد جابه جا نمي شوند. درست مثل تـرکه تري که آن را خم کنيد که در يک طرف مي شکند ولي طرف ديگر آن ســــالم مـــي ماند؛ بــه هــمين جــهت ايــن شکســتگي ها را ترکه تری (Green Stick Fracture)  شکستگي هاي مي نامند .
3. جوش خوردن شکستگي در اطفال به مراتب سريعتر از بالغين بوده و هرچه سن کودک کمتر باشد اسـتخوان زودتـر جـوش مي خورد .
4. خشکي و محدوديت حـرکات مـفصلي در اثـر بـي حرکتي در کودکان به مراتب کمتر از بالغين است .

 

5. شکل گيري(Remodeling ) اسـتخوان ها در اطـفال بـه مراتب بهتر از بالغين است به همين جهت زاويه دار شدن و جابه جايي قــطعات شکســته پس از جــوش خــوردن بـه مـقدار قـابل مـلاحظه اي اصـلاح مـي گردد. فـقط جـابه جايي شکسـتگي هاي داخل مفصلي نياز به عمل جراحي براي اصلاح دارند .
6. شکستگي هاي صفحه رشـد بـيشتر در اثـر پـيچش(Torsion )  به وجود آمده به خصوص در ناحيه هيپرتروفيه آن است .
7. ضايعات صفحه رشد ممکن است باعث کـوتاهي انـدام و يـا زاويه دار شدن آن گردد .
8. شايع ترين محل شکستگي هاي اطفال عبارتند از اتنهاي تـحتاني راديوس و انتهاي تحتاني درشت ني .

انواع شکستگي ها در کودکان

 

مقدار آب بافت استخواني در کودکان بيش از بـزرگسالن است و به هـمين جـهت در آنـها خـاصيت ارتـجاعي اسـتخوان بـيشتر و قدرت تحمل آن در برابر فشار٬ خمش و چرخش زيادتر است . شکستگي در کودکان مـعمول بـه يکـي از اشکـال زيـر ديـده مي شود:

شکستگي ترکه اي : به علت زياد بـودن خـاصيت ارتـجاعي استخوان ٬ فشار وارد بر استخوان باعث شکسـتگي و پـاره شـدن ضريع در يک طرف و سالم ماندن ضريع و خم شدن استخوان در طرف ديگر ميشود ولي تکه هاي شکسته از هم جدا نمي شوند و تــغيير مکــان نــمي دهند. در ايـن شکسـتگي ها زاويه دار شدن استخوان هـرچـند نـاچيز بـايد اصـلاح شـود زيـرا خميدگي حتي در مواردي که اندام به وسيله گـچ بـي حرکت شـده است ممکن است افزايش يابد. براي اصلاح اين تغيير شکـل بـه عقيده بـعضي از مـؤلفين بـهتر است شکسـتگي را زيـر بـيهوشي عمومي کامل کرد و پس از اصلاح تغيير شکل آن را گچ گرفت .

شکستگي در اثر فشار : فشار طولي وارد به استخوانهاي بلند در جهت محور استخوان که در بزرگسالن منجر به شکسـتگي و در هم رفتن تکه هاي شکسته ميشود٬ در کودکان بـاعث فشـرده شدن قسمتي از استخوان در يک نقطه مي گردد. ايـن شکسـتگي ها جابجايي ندارند و در نتيجه احتياج به جا انداختن نيز ندارند. فقط بي حرکت کردن عضو با گچ تـا جـوش خـوردن شکسـتگي کـافي است . شايع ترين محل اين شکستگي ٬ انتهاي تـحتاني درشتنـي مي باشد. فشار مـمکن است بـاعث خـم شـدن اسـتخوان در يک طرف گردد( Fracture Buckle يا Fracture Torus ) اين شکستگي بيشتر در انتهاي تحتاني راديوس ديده مي شود .

شکستگي با جابجايي تکه هاي شکسته : اين شکستگي ها مانند شکستگي در بزرگسالان است و درباره هر يک از آنها در قسمت خود بحث خواهد شد .

در اينجا فقط به ذکر نکات زير مي پردازيم :

الف) جوش خوردن شکستگي در کودکان سريعتر است و به علت شل بودن چسبندگي ضريع به استخوان٬ در اثـر شکسـتگي

قسمت وسيعي از ضريع کنده مـي شود و مـنجر بـه تشکـيل کـال استخواني بزرگي مي شود .

ب) شکل گرفتن استخوان جوش خورده در کودکان به مراتب بهتر از بزرگسالن است . به طوري که بعد از مدتي خط شکستگي استخواني که قطعات آن تـغيير مکـان داده بـودند تشـخيص داده نمي شود. هرچه سن کودک کـمتر و شکسـتگي بـه صـفحه رشـد نزديکتر باشد اين پديده بهتر به وجود مي آيد . بــه طور کـلي سـوار شـدن تکـه هاي شکسـته بـر روي هـم و زاويه دار شدن آنها با شکل گرفتن استخوان اصـلاح مـي شود ولي تغيير شکل ناشي از چـرخش اسـتخوان بـه هـيچ وجه خـودبه خود اصلاح نمي شود .

 

ج) در کودکان بـه نـدرت عـمل جـراحـي بـراي ثـابت کـردن شکستگي لازم مي شود و اکثر اين شکستگي ها را مي توان به طريق بســته جـا انـداخت و درمـان کـرد. در صـورت زاويـه دار بـودن ٬ شکســتگي بــا گــچگيري گــوهاي(Wedging Cast ) اصـلاح مي شود. فقط تعداد معدودي از شکستگي هاي کودکان احـتياج بـه عمل جراحي دارند؛ مثل شکستگي هاي ساعد با جابجايي زياد که نتوان به طريق بسته جا انداخت ٬ شکستگي گردن استخوان ران و شکستگي هاي صفحه رشد و غـيره کـه هـر يک در قسـمت خـود بحث خواهد شد .

نکته قابل تذکر اين که در مواقعي که تکه هاي شکسته روي هم سوار شده با شند و باعث کـوتاهي انـدام شـوند چـنانچه کـوتاهي خيلي زياد نباشد اشکال ندارد٬ زيرا شکسـتگي بـاعث پـرخـوني شکستگي ترکه تري اندام شکسته و در نتيجه تحريک صفحه رشد مي شود و بنابراين رشد اندام شکسته بيش از طرف مقابل مي شود کـه ايـن مـوضوع خود باعث جبران کوتاهي خواهد شد .

شکستگي هاي جدا کننده صفحه رشد Fracture Separation of Epiphyseal Plate :

 

 صفحه رشد از تودهاي از سلول هاي غضروفي به وجود آمده که در چندين ليه روي هم قرار گرفته اند . شکستگي معمول در ضعيف ترين نقطه آن يعني ناحيه هـيپرتروفي بــه وجود مــي آيد. در ايــن شکسـتگي صـفحه رشـد بـه اپـيفيز استخوان چسبيده است. اين نوع شکستگي را به دو دسته تـقسيم مي کنيم:

1. شکستگي صفحه رشد در استخوان هايي کـه اپـي فيز بـه وسـيله عــضلتي کــه بــه آن مــي چسبد تــحت کشش قـرار دارنـد(Traction Epiphysis ) ايــن شکســتگي ها غـالباً در اثـر انقباض نا گهاني عضلات به وجود مي آيد مثل کنده شدن تاج خاصره و يا کنده شدن تروکانتر بزرگ و يا کوچک .

2. شکستگي صفحه رشد در استخوان هايي که اپي فيز تحت فشار قرار دارد مــثل اپي فيز انـتهاي تحتاني استخوان ران و ساير استخوانهاي دراز. سطح اپـي فيز ايــن اســتخوانـها پـوشيده از غـضروف مـفصلي است .

ايـن شکستگي به اشکال گوناگـون ديـده مـي شود کـه طـبقه بندي سالترهاريس (Harris-Salter ) مهمترين طـبقه بندي بـراي ايـن نـوع شکسـتگي است .

 

گروه 1 و 2 را به راحتي مي توان جاانداخت و پيش آگـهي آن غالبا خوب است . گروه 3 و 4 در صورتي کـه بـه طور دقـيق جـا انداخـته شـوند داراي پـيش آگـهي خـوبي هسـتند٬ ولي ا گـر جـا انداختن دقيق نباشد٬ با عوارض هـمراه خـواهـد بـود. بـه هـمين جــهت در صـورت عـدم مـوفقيت در جـا انـداخـتن بسـته ايـن شکستگي بايد آن را با عمل جراحي جا انداخت. گروه 5 در هـر حال داراي نتيجه بدي است . اين شکستگي غالباً در مـرحـله اول تشخيص داده نمي شود و پس از مدتي که باعث کوتاه شدن و يا تغيير شکل آن اندام شود٬ توجه پزشک را به خود جلب ميکند .

مهمترين عوارض ناشي از اين شکستگیها عبارتند از :

1. بسته شدن زودرس صفحه رشد در وسط يا تمام آن که باعث کوتاهي اندام مي گردد .
2. بسته شدن صفحه رشد در طرف داخل و يا خارج کـه بـاعث تغيير شکل واروس و يا والگوس در اندام مي شود .

خـم شـدن اسـتخوان (Bending of Bone ):

 

خــم شـدن استخوان ها يـا تـغيير شکـل پـلاستيک(Plastic of Bone ) کودکان عارضه نسبتاً کميابي است کـه تشـخيص و درمـان آن تـا اندازه اي مشکل است .علت پيدايش آن در کودکان ٬ متسع تر بودن مـجاري هـاورس در آن هاست که باعث مي گردد خاصيت ارتجاعي استخوان هاي بلند در آنها بيش از بالغين باشد . اين تغيير شکل در اثر وارد شدن فشار روي استخوان هاي بلند که داراي قوس طبيعي هستند (مثل استخوان هاي ساعد) بـه وجود مي آيد. فشار وارده باعث فشـرده شـدن قسـمت مـقعر اسـتخوان(Compressive Stress )٬ و تحت کشش قرار گـرفتن قسـمت مـحدب آن(Tensile Stress ) مـي گردد. فشـار وارده ا گـر کـم باشدتغيير شکل حاصله پس از برداشتن فشار بـرطرف مـيگردد(Elastic Deformity ) ٬ ولي ا گر بيش از حد تحمل استخوان باشد با برداشتن فشار از بين نمي رود(Plastic Deformity ).

 شکستگي در اثر کودک آزاري Abuse Child يا (Battered Child Syndrome ):

 

اين شکستگي ها بيشتر در اثر ضربات وارده به کودک در اثر کتک خوردن به خصوص از والدين بــد رفــتار و گــاه مــعتاد٬ بــه وجود مـي آيد. هـمراهـان کـودک تاريخچه صحيحي از چگونگي ضربه وارده به کودک نـمي دهند . پــزشک مـعالج بـا تـوجه بـه نکـات زيـر بـايد بـه آن مشکـوک  گردد :

ــ بيشتر در کودکان زير سه سال ديده مي شود .

ــ در مــعاينه فــيزيکي شکســتگي هاي مــتعدد و نـقاط مـختلف خونمردگي وجود دارد .

ــ شايع ترين محل اين شکستگي ها عبارتند از : بازو٬ سـاق ٬ ران و جمجمه .

ــ راديوگرافي از نقاط مختلف بدن ممکن است چـند شکسـتگي در مراحل مختلف جوش خوردن را نشان دهد .

ــ اسکــن اســتخوانـي وسـيله خـوبي بـراي تشـخيص مـحل هاي مختلف شکستگي است .

ــ سابقه خانوادگي٬ وجود والدين بد رفتار٬ والدين معتاد به الکل و مواد مخدر .

-