• تاریخ درج : ۲ اردیبهشت ۱۳۹۶
• تعداد بازدید: 9216
• نویسنده : دکتر محسن مردانی کیوی

شكستگي هاي پتلا

شكستگي‌هاي پاتلا تقريباً حدود 1% شكستگي‌هاي اسكلت را شامل مي‌شود و بيشتر در سنين بين 20 تا 50 سال ديده مي‌شوند. انسيدانس اين شكستگي در مردان تقريباً دو برابر خانم‌ها است و در اثر ضربه مستقيم به پاتلا ناشي از زمين خوردن- تصادفات وسايل نقليه موتوري يا تركيبي از اين مكانيسم‌ها ايجاد مي‌شود. در آسيب‌هاي با انرژي بالا ، بايستي بيمار دچار شكستگي پاتلا از نظر وجود دررفتگي هيپ ، همانطور شكستگي گردن فمور يا شفت فمور همانطرف- ديستال فمور و شكستگي پروگزيمال تيبيا بررسي شود.

نيروي غير مستقيم معمولاً در اثر سقوط از ارتفاع رخ مي‌دهد و همراه با پارگي رتيناكولوم مديال و لترال است و توسط مكانيسم انقباض عضله چهارسر ايجاد مي‌شود و اين شكستگي‌ها معمولاً ترانسورس هستند. در حاليكه شكستگي‌هاي ناشي از آسيب‌هاي مستقيم معمولاً چند قطعه‌اي هستند.

ارزيابي راديوگرافيك: در بررسي راديوگرافيك شكستگي پاتلا انجام راديوگرافي AP - لاترال و آگزيال (Sunrise) الزامي است. در راديوگرافي لاترال ميزان جابجايي قطعات مشخص مي‌شود. در راديوگرافي لاترال بعلاوه وجود پاتلا بالاتر از حد طبيعي (patella alta) يا پايين‌تر از حد طبيعي (Patella baja) مشخص مي‌شود. قابل اعتمادترين متد اندازه‌گيري ارتفاع پاتلا روش Insall است. در راديوگرافي لاترال ارتفاع پاتلا برابر با ارتفاع تاندون پاتلا است. اگر اين نسبت كمتر از 8/0باشد Patella alta وجود دارد و مؤيد پارگي تاندون پاتلر مي‌باشد .

A -طول پاتلا در نماي لاترال برابر با طول تاندون پاتلا است. اگر اين نسبت كمتر از 8/0 باشد نشاندهنده پارگي تاندون پاتلا است. B - انتهاي تحتاني پاتلا بايد كمتر از 2سانتي‌متر تا خط متصل كننده كنديل‌هاي فمور فاصله داشته باشد (در نماي AP ) C - در نماي لاترال فلكشن‌ انتهاي فوقاني پاتلا بايد پايين تر از سطح قدامي شفت فمور قرار داشته باشد. D - نماي لاترال بهترين نما براي مشاهده جداشدگي قطعات در شكستگي پاتلا است.

*در راديوگرافي آگزيال نيز وجود شكستگي‌هاي استئوكندرال مشخص مي‌شود

*در تشخيص شكستگي‌هاي مارژينال يا استئوكندرال مي‌توان از MRI نيز كمك گرفت.

به پنج گروه تقسيم مي‌شود:

1-     ترانسورس

2-     چند قطعه‌اي

3-     خرد شده

4-     پل فوقاني يا تحتاني

5-     استئوكندرال                     

درمان: انواع درمان‌هاي مرسوم شكستگي‌هاي پاتلا شامل 1- درمان غير جراحي 2- درمان جراحي با تكنيك Tension band wiring 3- پاتلكتومي پارشيل 4- پاتلكتومي پارشيل همراه با Tension band wiring 5- اكسيزيون كامل پاتلا يا پاتلكتومي.

* هدف بايستي حتي‌الامكان حفظ پاتلا باشد مگر شكستگي خرد شده پاتلا كه مستلزم حذف پاتلا خواهد بود.

درمان غير جراحي: در شكستگي‌هاي بدون جابجايي كه مكانيسم اكستانسور سالم باشد انديكاسيون دارد. درمان بسته شكستگي پاتلا بايستي مستلزم ميزان جدا شدن كمتر از 3 ميلي‌متر قطعات نسبت بهم و جابجايي سطح مفصلي كمتر از دو ميلي‌متر باشد. مكانيسم اكستانسور هم بايستي سالم باشد در اين موارد درمان شامل بيحركتي در اكستنشن در گچ سيلندر براي مدت 6-4 هفته خواهد بود. درمطالعات انجام شده مشخص شده كه عملاً پاتلا اتصالات زيادي به فيبرهاي عضله چهارسر و تاندون پاتلر دارد كه موجب انتقال كشش توليد شده توسط چهارسر مي‌شود. در مطالعات مقايسه‌اي بر روي بيماران با پاتلاي نرمال و بدون پاتلا نشان داده شد كه بعد از پاتلكتومي، قدرت چهار سر در زمان اكستانسيون كاهش مي‌يابد(در حدود 30%).

چون اكستانسيون مهمترين عملكرد زانو مي‌باشد، بايد نتيجه گرفت كه پاتلكتومي موجب اختلال در مكانسيم چهارسر مي‌شود ولي اين عمل براي جلوگيري از حركات اساسي زانو كافي نيست. بعد از پاتلكتومي شعاع مؤثر حركت پاتلا و چهارسر كه از مركز چرخش زانو عبور مي‌كند كوتاه مي‌گردد بنابراين كوادري  سپس نيروي بيشتري جهت اكستانسيون زانو لازم دارد. دلايل ديگري در رد پاتلكتومي در تمام شكستگي‌‌هاي پاتلا وجود دارد كه عبارتند از:

1-     نيروي مكانيسم چهار سر به آهستگي برگشت مي‌كند ، اگرچه حركات زانو ممكن است سريعتر برگردد.

2-     آتروفي واضح چهارسر اغلب بعد از پاتلكتومي عليرغم ورزش باقي مي‌ماند.

3-     حمايت زانو توسط پاتلا كاهش مي‌يابد.

4-     اسيفيكاسيون پاتولوژيك در محلي كه پاتلا برداشته شده ممكن است ايجاد گردد. اسيفيكاسيون محدود ممكن است علايمي نداشته باشد اما انواع وسيع‌تر ممكن است موجب درد و محدوديت حركتي شوند- گاه تشكيل استخوان جديد ممكن است آنقدر زياد باشد كه موجب كاهش قابليت ارتجاع (Elasticity) تاندون چهار سر و در نتيجه كاهش در خم شدن زانو گردد.

در مطالعات انجام شده نتايج رضايت بخش در مواردي كه اقدام به فيكساسيون پاتلا و حتي‌الامكان حفظ قسمتي از پاتلا يا تمام آن در صورت امكان شده است در مقايسه با پاتلكتومي بيشتر بوده است.

به علت وجود اين دلايل براي پاتلكتومي كوشش مي‌شود كه تمام يا حداقل نيمه پروگزيمال يا ديستال استخوان پاتلا حفظ گردد. در شكستگي‌هاي عرضي ساده و بدون خردشدگي، قطعات پاتلا به صورت آناتوميك اصلاح و فيكساسيون داخلي انجام مي‌شود. در صورتيكه قطب پروگزيمال و ديستال پاتلا خرد شده باشد، قطعات خرد شده را برداشته و بزرگترين قطعه‌ را نگه مي‌داريم. وقتي كه خردشدگي وسيع وجود داشته و دوباره‌سازي سطح مفصلي غير ممكن باشد، پاتلكتومي كامل انجام مي‌شود.

بطور كلي درمان جراحي در مواردي كه جابجايي بيش از دو ميليمتر در سطوح مفصل داشته باشيد، يا جداشدگي 2 قطعه و سطوح مفصلي مربوطه بيش از 3 ميليمتر وجود داشته باشد، انديكاسيون دارد. بعلاوه در شكستگي‌هاي خرد شده (Comminuted) با بهم خوردن سطح مفصلي، شكستگي‌هاي استئوكندرال با وجود قطعه آزاد داخل مفصل، و شكستگي‌هاي مارژينال يا طولي همراه با خردشدگي و جابجايي از مواردي هستند كه درمان جراحي در آنها انديكاسيون دارد.

جا انداختن سطح مفصلي همراه با فيكساسيون داخلي از طرق مختلف ممكن است انجام شود مانند: Circumferential wire loop ، Wring بين قطعات، استفاده از پيچ ياپين به تنهايي يا همراه با Wiring باند كششي (Tension band) و استفاده از روش (Modified Tension Band Wiring) كه توسط گروه AO انجام مي‌شود. متد انتخابي براي فيكساسيون داخلي توسط هر جراح فرق مي‌كند. با اين وجود فيكساسيون بايد به گونه‌اي باشد كه اجازه حركات زودرس مفصل را بدهد. در شکل نمونه‌هايي از الگوي شكستگي و روش‌هاي فيكساسيون پاتلا اشاره شده است

الگوي شكستگي پاتلا و نمونه‌هايي از فيكساسيون داخلي

* شكستگي‌هاي طولي و بدون جابجايي حاشيه پاتلا را مي‌توان بدون گچ و تنها با محدود كردن فعاليت براي مدت 6-3 هفته و حركت كنترل شده زانو درمان كرد.

عوارض شكستگي‌هاي پاتلا شامل: عفونت -از دست دادن فيكساسيون- تحريك موضعي ناشي از وسيله فيكساسيون داخلي- تأخير يونيون و نان يونيون- استئوآرتريت و از دست دادن حركت زانو مي‌باشد.

* در صورت بهم خوردن فيكساسيون و جابجايي قطعات انديكاسيون عمل جراحي مجدد وجود جداشدگي قطعات بيشتر از 3 تا 4 ميلي‌متر يا جابجايي سطوح مفصلي بيشتر از سه ميلي‌متر مي‌باشد.

*در صورت عدم وقوع يونيون ظرف 2 ماه از عمل جراحي كه با عبور استخوان ترابكولر در عرض خط شكستگي در راديوگرافي مشخص مي‌شود، تأخير در يونيون وجود دارد. نان يونيون چندان شايع نيست و در صورت وقوع در افراد جوان چندان قابل تحمل نبوده و در صورت وجود فاصله بين دو قطعه بيش از 4 ميلي‌متر بخصوص در افراد جوان نياز به عمل جراحي مجدد وجود دارد در صورت وجود كندرومالاسي شديد يا استئوآرتريت در موارد خاص پاتلكتومي پارشيل يا كامل انديكاسيون دارد.

شكستگي چند قطعه‌اي پاتلا:

اغلب  فقط ديستال پاتلا چند قطعه‌اي مي‌شود و معمولاً قطب پروگزيمال نرمال باقي مي‌ماند. اين قطعه مهمترين قسمت موجود در مكانيسم اكستانسور مي‌باشد و بايد حفظ شود. در مورد احتمال اينكه آرتريت پاتلو فمورال بر روي اين نوع شكستگي ايجاد شود تأكيد شده است. بخيه زدن تاندون پاتلا بر قطعه، براي جلوگيري از برآمدگي قطعه بايد به دقت انجام شود زيرا لبه تيز آن موجب فرسايش پاتلا روي كنديل فمور مي‌شود.

شكستگي‌هاي استئوكندرال زانو:

در يك مطالعه بر روي 186بيمار كه  Loose body   در زانو داشتند، مشخص شد كه در 21 نفر از اين بيماران، علت به وجود آمدن Loose body ، شكستگي‌هاي استئوكندرال پاتلا يا فمور بوده است.

شكستگي استئوكندرال زانو

بر اساس يافته‌هاي Milgram مكانيسم صدمه استئوكندرال پاتلا به صورت زير مي‌باشد:

پاتلا با يك نيروي مناسب جهت لغزيدن در سطح مفصلي پاتلا با فمور به سرعت از روي كنديل خارجي فمور در مي‌رود، سپس لبه داخلي پاتلا به لبه برآمده كنديل فمور گير مي‌كند و موقعي كه عضله كوادري سپس پاتلا را به محل خود برمي‌گرداند، لبه كنديل فمور موجب كندگي تكه‌اي از قسمت لبه تحتاني و داخلي پاتلا مي‌شود.

درمان شكستگي استئوكندرال جابه‌جا شده جراحي است. در صورتي كه بيمار بچه باشد و شكستگي بدون جابجايي است، درمان به صورت محافظتي مي‌باشد در بيماران بالغ Loose body بايد برداشته شود.

*قطعه شكسته شده استئوكندرال به طور شايع از قسمت مديال پاتلا يا قسمت لاترال كنديل فمور مي‌باشد.

جراحي براي جلوگيري از صدمات بعدي مفصل و يا به علت جاي‌گذاري مجدد  قطعه بزرگ داخل مفصلي بايد سريعاً انجام شود. گاهي اوقات قطعات خيلي كوچك هستند و فيكس كردن آنها از نظر تكنيكي غير ممكن است. در مواقع فيكساسيون توسط پين ، Staple يا پيچ، وسيله فيكساسيون نبايد به داخل سطح مفصلي وارد شود و يا صدمات شديد ايجاد كند. در مواقعي كه تشخيص و عمل جراحي به تأخير بيفتد، لبه تيز گرد شده و تناسب لازم ايجاد نمي‌گردد. وقتي كه قطعه برداشته مي‌شود، بستر اسفنجي كه قطعه از آن جدا شده بايد صاف شده و چسبندگي‌ها يا لبه‌هاي آن به صورت تيز و عمودي بريده شود. وقتي كه منطقه گرفتاري كوچك و سطح تحمل وزن از آن نمي‌گذرد، در صورت برداشت آن قطعه ناتواني كمي ايجاد مي‌شود.