• تاریخ درج : ۲ اردیبهشت ۱۳۹۶
• تعداد بازدید: 25661
• نویسنده : دکتر محسن مردانی کیوی

شكستگي‌هاي شفت فمور Femural shaft Fracture

شكستگي‌هاي تنه فمور نشان دهنده يك تروماي شديد است، چرا كه استخوان فمور طويل‌ترين و قويترين استخوان بدن مي‌باشد اين شكستگي‌ها معمولاً صدمات جدي هستند و با از دست دادن مقدار زيادي خون همراه مي‌باشند كه مي‌تواند بيمار را به سوي شوك و نارسايي ارگانها سوق دهد. استخوان ران به خاطر طول زيادي كه دارد بايد شديدترين نيروهاي آگزيال و استرس‌هاي آنگولار را تحمل نمايد. يك ساختمان عضلاني قوي و بزرگ استخوان ران را در برمي‌گيرد كه خونگيري تقريباً نامحدود و يك پتانسيل عجيب براي ترميم ايجاد مي‌نمايد، در نتيجه در درمان شكستگي‌هاي تنه فمور بيشترين توجهات متوجه يونيون استخوان و استحكام كافي در برابر استرس‌هاي فونكسيونل در يك مدت زمان قابل قبول مي‌باشد.

آناتومي:

شكستگي تنه فمور نه تنها وابسته به ساختمان ظاهري آن است بلكه تحت تأثير محل تمركز استرس‌ها و نيروهاي عضلاني ايجادكننده دفورميتي نيز مي‌باشد.

ساختمان ظاهري:

تنه فمور به جز در محل خط برجسته به صورت يك لوله مي‌باشد . از نقطه نظر مكانيكال ، لوله يك ساختمان مكانيكي است كه با بهترين نسبت وزن به نيرو مي‌تواند مانع آنگوليشن شود.(با وزن كم استحكام زيادي دارد) به خاطر طول زياد عمر و بازوهاي اهرمي درگير، اين‌چنين ساختماني لازم و ضروري است. با اين وجود، لوله بهترين ساختمان جهت مقابله با نيروهاي چرخشي نمي‌باشد.

در شكستگي تنه فمور ، چسبندگي وسيع عضلات به تروكانتر بزرگ باعث ابداكشن قطعه پروگزيمال مي‌شود. به علاوه چسبندگي يك تركيب عضلاني بزرگ (ايلئوپسواس) به تروكانتر كوچك باعث فلكشن و روتاسيون خارجي قطعه پروگزيمال مي‌شود كه ممكن است كنترل آن به وسيله تراكشن طولاني امكانپذير نباشد. ساختمان عضلاني اداكتورها در ناحيه ديستال سطح مديال فمور، يك نيروي دفورمان و عدم پايداري در محل شكستگي ايجاد مي‌كند كه باعث واروس دفورميتي در شكستگي‌هاي مياني تنه فمور مي‌شود. ساختمان عضلاني لاترال ران و فاسيالاتا با واروس دفورميتي مقابله مي‌كنند.

جريان خون فمور:

جريان خون فمور شبيه ساير استخوان‌هاي لوله‌اي شكل از طريق متافيزيال، پريوستال و آندوستال است. خون‌گيري پريوستال در ارتباط  با منشاءگيري عضلات روي شفت فمور است. لذا در شكستگي‌ها كمتر صدمه مي‌بيند ، مگر در مواردي كه استخوان به شدت برهنه شده باشد.

شريان‌هاي تغذيه كننده از شاخه‌هاي سوراخ‌كننده شريان پروفوندافموريس منشاء مي‌گيرند كه در طول Linea aspera شفت فمور را سوراخ مي‌كنند. شريان‌هاي سوراخ‌كننده استخوان را از عقب دور زده چسبندگي‌هاي عضلاني را در مجاورت Linea aspera سوراخ مي‌كنند. ممكن است اين عروق در هنگام جراحي صدمه ببينند.

مكانيسم تروما:

شكستگي‌هاي شفت فمور در بالغين جوان با آسيب‌هاي با انرژي بالا و در افراد مسن در اثر زمين خوردن رخ مي‌دهد. در بالغين جوان اين شكستگي‌ها معمولاً در تصادفات اتومبيل ، موتورسيكلت، تصادف عابر پياده با اتومبيل يا سقوط از ارتفاع رخ مي‌دهد. شكستگي‌هاي تنه فمور معمولاً در نتيجه يك ضربه شديد به وجود مي‌آيد لذا بيشتر در افراد بالغ و جوان ديده مي‌شود  چرا كه اين گروه سني نه تنها بيشتر در معرض ضربه‌هاي شديد نظير تصادفات اتومبيل و موتورسيكلت و زخم‌هاي ناشي از گلوله هستند، بلكه منطقه متافيزيال وسيع، در استخوان ران مكرراً مي‌تواند نيروها را قبل از اينكه بتواند در متافيز شكستگي ايجاد كنند ، پراكنده كرده و به ناحيه ديافيز منتقل مي‌نمايد.

تقسيم‌بندي شكستگي‌هاي تنه فمور:

I - برحسب نوع شكستگي: a - شكستگي باز b - شكستگي بسته.

در شكستگي باز به علت نكروز و آلودگي نسوج، عفونت بيشتر است.

II - برحسب خط شكستگي:

a - شكستگي ساده شامل:

1-     مارپيچي (Spiral)

2-     مايل (Oblique)

3-     عرضي (Transverse)

b - شكستگي با قطعه (Butter fly)

1-     با يك قطعه

2-     با دو قطعه

3-     با سه قطعه يا بيشتر

C - (Comminuted Segmental) :

1-     به طور خالص يك قطعه وسطي وجود دارد

2-     با خردشدگي (Comminution) كوتاه

3-     قطعه سگمنتال بلند با چندين قطعه

*امروزه با توجه به شيوع استفاده از ميله داخل كانال Intramedullary nail در فيكساسيون شكستگي‌هاي شفت فمور لزوم پيش‌بيني اين موضوع كه كدام آسيب احتمال بيشتري جهت ايجاد كوتاهي در عضو دارد و يا آسيب‌هايي كه ثبات كمتري از لحاظ وقوع چرخش در محل شكستگي دارند، باعث شده است كه تقسيم‌بندي به نام Winquist- Hansen ارائه شود:

Grade o : هيچگونه خردشدگي Comminution ندارد.

Grade I : خردشدگي جزيي به صورت قطعه كوچكي در محل شكستگي وجود دارد.

Grade II : شكستگي داراي قطعه سوم كوچكي butterfly مي‌باشد اما حداقل 50% تماس بين قطعه پروگزيمال و ديستال شكستگي وجود دارد.

Grade III : قطعه سوم بزرگي وجود دارد و تماس دو كورتكس پروگزيمال و ديستال جزئي است.

Grade IV : هيچگونه تماس بين 2 قطعه پروگزينال و ديستال وجود ندارد. به اين نوع اغلب Segmental Comminuted   گفته مي‌شود.

علائم و نشانه‌ها:

درد معمولاً مشخص‌كننده است و كوتاهي و دفورميتي وجود دارد. آنگوليشن در شكستگي‌هاي قسمت مياني فمور، معمولاً قدامي و لاترال است. شخص معمولاً قادر به حركت دادن هيپ و زانو نيست. گاهي هموراژي وسيع و در نتيجه شوك هيپوولوميك به دنبال شكستگي فمور به وجود مي‌آيد. درد در هيپ نيز ممكن است بدنبال شكستگي هيپ يا دررفتگي هيپ وجود داشته باشد. زانو بايد از نظر ليگاماني تست شود و اگر كوچكترين شكي نسبت به آسيب اين ليگامان‌ها وجود داشته باشد، بايد Stress film گرفته شود. در يك مطالعه روي بيماران دچار شكستگي شفت فمور كه تحت آرتروسكوپي تشخيصي قرار گرفتند لاكسيتي ليگاماني در 49% بيماران- آسيب مينيسك مديال در 26% و آسيب مينيسك لاترال در 28% موارد گزارش شده است.

به علت عدم همكاري بيمار (به خاطر درد) معمولاً امتحان فيزيكي، زياد كمك كننده نيست . عدم لمس نبض لزوماً به معني آسيب عروقي نيست اما جراح بايد اين حالت را مربوط به صدمه عروق دانسته و ضايعات عروقي را رد كند.

براي بررسي ضايعات عروقي مي‌توان از سونوگرافي داپلر يا آنژيوگرافي استفاده كرد. راديوگرافي روبرو و نيمرخ ران و نيز راديوگرافي هيپ جهت رد كردن شكستگي گردن فمور يا دررفتگي هيپ لازم است.

* وجود هرگونه جراحت در ناحيه ران بايستي ظن پزشك را بر باز بودن شكستگي جلب كند مگر خلاف آن ثابت شود.

با توجه به خونريزي نسبتاً وسيع در اثر وقوع شكستگي‌ران در موضع، طبق بررسي‌هاي انجام شده تا 40% بيماران نيازمند ترانسفوزيون خون (بطور متوسط 5/2 واحد Packed cell ) مي‌باشند اما عليرغم اين موضوع وقوع شوك هيپوولوميك در اين بيماران شايع نيست و در صورت بروز شوك هيپوولوميك در شكستگي‌هاي فمور بايستي به آسيب‌هاي همراهي شك كرد.

درمان:

روشهاي درماني شامل روش بسته و غير جراحي و روش جراحي مي‌باشد.

روش بسته و غير جراحي شامل گچ اسپايكا، تراكشن و Castbrace يا تلفيقي از اين روش‌ها مي‌باشد.  روش غير جراحي عمدتاً در مواردي كه وسايل فيكساسيون داخلي فراهم نباشد يا شرايط طبي بيمار اجازه درمان جراحي و بيهوشي عمومي را ندهد استفاده مي‌شود. بعلاوه از درمان با تراكشن به عنوان درمان اوليه تا فراهم شدن شرايط براي جراحي استفاده مي‌شود . درمان با تراكشن پوستي به دليل اينكه نمي‌توان وزنه زيادي با آن بكار برد بدون اينكه باعث آسيب پوست و نسج نرم شود، چندان دردرمان قطعي شكستگي فمور مؤثر نيست. از درمان با تراكشن اسكلتال در صورت برقراري آن از طريق يك پين مناسب در داخل استخوان (ديستال فمور يا پروگزيمال تيبيا) مي‌توان با مقدار وزنه بيشتري استفاده كرد.

كارگذاري پين جهت تراكشن اسكلتال تحت شرايط استريل، بيحسي موضعي در محل ورود و خروج پين مستلزم اطلاع از آناتومي موضعي جهت محافظت از عروق و اعصاب مي‌باشد و معمولاً در ديستال فمور پين از داخل به خارج و در پروگزيمال تيبيا از خارج به داخل كارگذاري مي‌شود. از تراكشن اسكلتال در درمان شكستگي‌هاي سوپراكنديلار فمور نيز استفاده مي‌شود.

 

شكستگي سوپراكنديل فمور و مكانيسم ايجاد آن

 

دراين شكستگي‌ها تراكشن اسكلتال با قرار دادن يك پين در توبروزيته تيبيا و در حالي كه ران، زانو و ساق آويزان هستند و زانو در مختصري فلكشن است بر قرار مي‌شود. ابتدا 20-15 كيلوگرم وزنه آويزان شده و سپس به تدريج از مقدار آن كاسته مي‌شود. روش بسته تا درصد بالايي (آمارها متفاوت است 9 تا 84% هم ذكر شده است) نتيجه قابل قبول در شكستگي‌هاي سوپراكنديل فمور داشته، ولي اين روش نياز به يك جااندازي مناسب دارد كه براي نيل به اين هدف، ممكن است استفاده از يك پين ثانويه در ديستال فمور ضروري باشد. كشش بيش از حد و تراكشن نامناسب، يونيون را به تأخير مي‌اندازد. عموماً كوتاهي اندام بدون دفورميتي بهتر از نان‌يونيون يا يونيون با تأخير است. امتياز روش بسته عدم وجود جراحي است. اما عوارض قابل توجهي در اين روش وجود دارد كه شامل عفونت محل پين تراكشن، جمود زانو و عوارض بستري طولاني است، بنابراين امروزه از تراكشن به جز در موارد معدود كه در متن آمد به عنوان درمان قطعي استفاده نمي‌شود.

 

  درمان شكستگي سوپراكنديل فمور با برقراري تراكشن

درمان جراحي (ريداكشن باز و فيكساسيون داخلي): هدف از درمان باز ريداكشن خوب، حفظ ريداكشن و در نهايت شروع زودرس حركات اكتيو زانو است.

امروزه درمان پذيرفته شده و انتخابي در درمان شكستگي‌هاي شفت فمورClosed Interlocking-nailing   مي‌باشد در مواردي كه شكستگي در ناحيه سوپراكنديل فمور در ناحيه متافيز باشد باز هم درمان فيكساسيون داخلي و تحرك زودرس مفاصل مجاور مي‌باشد.

 

 

  شكستگي سگمنتال ديافيز فمور كه جهت جااندازي آن تحت كنترل فلورسكوپ و وارد كردن ميله اينترامدولار داخل كامل مدولر از اكسترنال فيكساتور موقت و كارگذاري پيچ دريك كورتكس براي مانور و جااندازي قطعات استفاده شده است.

 

درمقايسه انجام شده بين دو گروه بيماران كه در گروه اول شكستگي فمور توسط تراكشن و سپس گچ‌گيري درمان شده است و در گروه دوم توسط فيكساسيون داخلي با نيل‌اينترامدولاري، مدت كوتاهتر بستري شدن، زمان كمتر يونيون، محدوديت حركتي كمتر مفاصل و دفورميتي كمتر در محل شكستگي در گروه دوم مشخص شده است.

* انديكاسيون‌هاي استفاده از اكسترنال فيكساتور در شكستگي فمور:

1-     آسيب شديد نسج نرم همراه با خردشدگي استخوان

2-     له‌شدگي عضلات كه نياز به درمان ثانويه داشته باشد.

3-     آلودگي كانال مدولر

4-     آسيب عروقي همراه كه نياز به فيكساسيون استخوان قبل از ترميم عروقي داشته باشد.

5-     در بيمار پلي تروما كه شرايط وي اجازه فيكساسيون داخلي را ندهد ، از اكسترنال فيكساتور جهت فيكساسيون موقت قبل از تبديل به نيل اينترامدولاري استفاده مي‌شود.

*انديكاسيون‌هاي درمان شكستگي فمور با پليت:

1-     بيماراني كه كانال مدولر فمور در آنها فوق‌العاده باريك باشد.

2-     شكستگي در اطراف يا مجاورت ناحيه‌اي كه قبلاً نان يونيون شده است.

3-     شكستگي‌هايي كه در پروگزيمال يا ديستال به ناحيه تروكانتريك يا متافيز ديستال گسترش يافته باشد

4-     آسيب عروقي همراه كه نيازمند ترميم باشد.

5-     وجود شكستگي گردن فمور در همان‌طرف كه شفت شكسته است.

6-     بطور كلي در هر شكستگي فمور كارگذاري پليت امكانپذير است.

 

پيش آگهي: عموماً پيش‌آگهي شكستگي‌هاي فمور عالي است كه اين بخاطر خونگيري فراوان اطراف تنه فمور است.

 اگر يك روش خوب براي فيكساسيون داخلي به كار گرفته شود، عفونت به ندرت ديده مي‌شود. فيكساسيون اسكلتال به عنوان يك درمان صحيح بايد براي بيمار مناسب و در زمان مناسب انجام شود. آنچه امروزه مورد انتظار است يونيون 100% همراه با عملكرد خوب زانو و برگشت بيمار به كار، بعد از 6 ماه مي‌باشد.

عوارض: معمولاً نتيجه يك تدبير درماني ضعيف هستند و شامل موارد زير مي‌باشند:

1-شكستگي مجدد: شكستگي مجدد بعد از فيكساسيون با پليت و نيل اينترامدولاري نادر است. اگر شكستگي واقعاً جوش خورده باشد شكستگي مجدد به معني تروماي مجدد و شديدي بوده كه باعث شكستن پليت يانيل و فمور با همديگر شده است. گاهي پس از برداشتن پليت متعاقب جوش خوردن شكستگي تنه فمور سوراخهاي باقيمانده در محل پيچهاي كارگذاري شده نقطه ضعفي است كه به خصوص در تروماي چرخشي (Rotational) باعث شكستن استخوان از محل سوراخ پيچ‌ها مي‌شود.

*حداقل زمان لازم براي برداشتن پليت متعاقب فيكساسيون ران بايد مستلزم زمان كافي براي بلوغ پروسه جوش خوردن باشد و اين حداقل 2 سال را شامل مي‌شود.

2- آسيب عصبي: بندرت در ضربه اوليه ديده مي‌شود و اين بيشتر به علت وجود نسج نرم بين استخوان و عصب است. شايعترين عارضه عصبي در شكستگي فمور، پاراليزي عصب پرونئال در اثر تراكشن است. چرخش خارجي ساق ممكن است يك فشار غير قابل تحمل روي عصب پرونئال در ناحيه سر فيبولا وارد كند. با تغيير وضعيت از فشار مستمر بر عصب پرونئال جلوگيري خواهد شد.

آسيب نورولوژيك ياتروژنيك نادر است و ممكن است در اثر Nailing بسته ايجاد شود. اعصاب در معرض آسيب فمورال، سياتيك- پرونئال و پودندال مي‌باشند. وضعيت قرار گرفتن بيمار در حين عمل و اعمال تراكشن جهت جااندازي از عوامل موثر اين زمينه هستند. معاينه عصبي كامل اندام مبتلا قبل از عمل جراحي الزامي است.

3- ضعف عضلاني: تروماي شديد ايجاد كننده شكستگي به عضلات هم آسيب مي‌رساند، بعلاوه تروماي جراحي هم كه در مواقع پليت‌گذاري عضله چهارسر زانو بخصوص واستوس‌لاتراليس را تحت تأثير قرار مي‌دهد و در مواقعي كه نيل كارگذاري مي‌شود عضلات ابداكتور هيپ و اكسترنال روتاتور هيپ دستكاري و تا حدودي آسيب مي‌بيند، از عوامل ايجاد كننده ضعف عضلاني است كه تا حدودي پس از عمل جراحي با برنامه‌هاي بازتواني و فيزيوتراپي برطرف خواهد شد.

4- مال‌يونيون (Malunion) : طبق تعريف در صورتي در شكستگي‌هاي فمور مال‌يونيون اطلاق مي‌شود كه بيشتر از 5درجه زاويه در پلان كرونال (واروس-والگوس) و ساژيتال (فلكشن اكستنشن) رخ داده باشد. مال‌يونيون آنگولار بعد از شكستگي شفت فمور متعاقب نيل اينترامدولاري به ميزان نادر رخ مي‌دهد كه اين بيشتر در قسمت‌هاي پروگزيمال و ديستال كه كانال گشاد مي‌شود رخ مي‌دهد. علت ايجاد آن نيروهاي عضلاني قدرتمندي است كه بر دو قطعه شكستگي اعمال مي‌شود. آنگوليشن كه بيشتر ديده مي‌شود واروس است كه به علت كشش بيش از حد اداكتورها و بي‌كفايتي عضلات لاترال ران، همراه با جابجايي داخلي مركز ثقل نيروها مي‌باشد. به همين دليل شكستگي‌هاي ديستال به ايستم (Isthmus) در شفت فمور كه با ميله داخل كانال درمان مي‌شوند حتماً بايستي از دو پيچ Locking در ديستال استفاده شود.

5- يونيون تأخيري و نان يونيون: در آمارهاي مختلف انسيدانس نان يونيون متعاقب كارگذاري نيل اينترامولاري بين 1/1 تا 9/0درصد گزارش شده است كه نشان‌دهنده آمار بالاي يونيون است. معمولاً شكستگي شفت فمور متعاقب كارگذاري نيل اينترامدولاري بايد بين سه تا شش ماه يونيون پيدا ‌كند. عوامل مؤثر در نان يونيون فمور مي‌تواند شامل: عفونت- اختلال در واسكولاريتي- فقدان استابيليتي مكانيكال(نيل كوچكتر از حد لازم بكار برده شده باشد). از هم فاصله گرفتن دو لبه شكستگي در هنگام نيل‌گذاري - قسمتي از استخوان نقص داشته باشد (Bone-loss) و يا گير افتادن نسج نرم بين قطعات باشد.

در شكستگي‌هاي باز هم به علت آسيب بيشتر نسج نرم و احتمال از بين رفتن قسمتي از استخوان (bone loss) احتمال نان يونيون بيشتر خواهد بود . درمان نان يونيون فمور تعويض نيل با نيل بزرگتر پس از تراشيدن مجدد كانال مي‌باشد كه مي‌تواند با يا بدون استفاده از پيوند استخوان اسفنجي باشد.

6- عفونت : در موارد زير بيشتر ديده مي‌شود:

1- زخم باز    2- جراحي طولاني   3- دستكاري زياد     4- فيكساسيون داخلي  5- وجود قطعه استخواني جدا شده كه به علت فقدان جريان خون نكروز خواهد شد(در مواقعي كه پليت جهت درمان شكستگي بكار رود). انسيدانس عفونت پس از كارگذاري نيل اينترامدولاري با روش بسته كمتر از 1% گزارش شده است. در مواقعي كه نيل اينترامدولاري جهت شكستگي باز فمور بكار رود انسيدانس عفونت از 4/2 تا 8/4درصد گزارش شده است.

درمان عفونت متعاقب فيكساسيون فمور، جراحي است كه مستلزم دبريدمان- حذف نسوج نكروتيك و عفوني است. بعلاوه در حين عمل نكروزه يا زنده بودن استخوان بايستي ارزيابي شود و قطعات نكروزه و مرده بايستي حدف شود. اگر نيل اينترامدولاري به اندازه كافي محكم باشد، فمور عفوني يونيون خواهد شد و آنگاه نيل‌اينترامدولاري برداشته مي‌شود. اگر نيل محكم نباشد بايد خارج شده و كانال از نسوج نكروتيك تميز شود و هر وقت كه امكانپذير باشد نيل جديد جايگزين خواهد شد. در صورتيكه وضعيت زخم اجازه ندهد از اكسترنال فيكساتور جهت برقرار نمودن ثبات در محل شكستگي استفاده خواهد شد و در مرحله بعد استفاده از گرافت استخواني همراه با همان اكسترنال فيكساتور يا تبديل آن به وسيله فيكساسيون داخلي، درمان مناسب خواهد بود.

 

شكستگي‌هاي سوپراكنديلار فمور

آناتومي: ناحيه سوپراكنديلي فمور شامل منطقه‌اي بالاتر از كنديل‌ها تا محل اتصال متافيز به شفت فمور است كه حدوداً منطقه‌اي به طول حدود 15 سانتي‌متر را شامل مي‌شود.

جابجايي شكستگي‌ها در اين ناحيه، بيشتر به صورت جابجايي قطعه ديستال به خلف و آنگوليشن خلفي است. عضلات قوي ران باعث كوتاهي اندام، روتاسيون خارجي شفت فمور (اداكتورها) و جابجايي خلفي قطعه كنديلار  (عضلات كوادري‌سپس، هامسترينگ و كاستروكنيموس) مي‌شوند. چسبندگي‌هاي عضلاني به كنديل‌هاي مربوطه، موجب Mal alignment به صورت چرخش در شكستگي‌هاي داخل كنديلار مي‌شود كه كنترل آن‌ها با تراكشن و حتي با جراحي نيز مشكل است.

مكانيسم ضايعه: اين شكستگي‌ها معمولاً ناشي از Axial loading بهمراه واروس- والگوس يا جزء چرخشي مي‌باشند. اين مكانيسم در افراد جوان معمولاً يك آسيب با انرژي بالا بوده و در اثر تصادفات وسايل نقليه موتوري يا سقوط از ارتفاع رخ مي‌دهد. در حاليكه در افراد پير مي‌تواند در اثر زمين خوردن روي زانوي خم شده و با تروماي خفيف‌تري رخ دهد.

آسيب‌همراه: در هر گونه معاينه فيزيكي و راديوگرافي درخواستي براي اين شكستگي‌ها مي‌بايست از وجود احتمالي شكستگي‌هاي استابولوم-گردن فمور و شفت فمور مطمئن شد. بعلاوه نيروي واروس و والگوس و الگوي دخيل در شكستگي سوپراكنديل فمور مي‌تواند باعث آسيب‌هاي ليگامان زانو شود كه انسيدانس اين آسيب‌ها در شكستگي‌هاي سوپراكنديل فمور حدود 20% گزارش شده است. در عين حال همين نيروها مي‌توانند باعث شكستگي پلاتوي تيبيا يا شفت تيبيا شوند.

*شكستگي سوپراكنديلار فمور در 10-5درصد موارد باز است. (Open fracture) و شايعترين محل براي ايجاد زخم باز در اين شكستگي، قدام ران پروگزيمال به پاتلا مي‌باشد و در اين موارد آسيب عضله چهار سر يا تاندون چهار سر شايع مي‌باشد.

تقسيم‌بندي (Classification) :

تقسيم‌بندي جامع در اين شكستگي‌ها بايد خصوصيات زير را داشته باشد:

1- بتواند بين آسيب‌هاي محتمل در اين ناحيه تفرق ايجاد كند مثل اكستراآرتيكولر- اينتر‌ارتيكولر و شكستگي‌هاي منفرد كنديلي.

2- جراح بتواند هر نوع از اين شكستگي‌ها را در يك قسمت از اين تقسيم‌بندي با اطمينان قرار دهد.

3- در تعيين بهترين متد درماني كمك كننده باشد.

4- بتوان از آن در تعيين پيش‌آگهي و نتيجه نهايي شكستگي كمك گرفت.

البته درمان و پيش‌آگهي علاوه بر فاكتورهاي موجود در تقسيم‌بندي به عوامل زير نيز بستگي دارد:

1- مقدار جابجايي شكستگي

2- درجه خردشدگي شكستگي

3- شدت آسيب به نسج نرم موضعي

4- آسيب به سطح مفصل

5- كيفيت استخوان (بخصوص وجود استئوپروز)

6- شكستگي‌هاي همراه در پاتلا و پلاتوي تيبيا

7- آسيب‌هاي نورورواسكولر همراهي

8- وجود آسيب‌هاي اندام‌هاي ديگر يا ارگان‌هاي ديگر

سيستم‌هاي تقسيم‌بندي متعددي جهت اين شكستگي‌هاي ارائه شده است كه قابل قبول‌ترين آن‌ها تقسيم‌بندي Muller است كه توسط گروه Ao و نيز OTA (Orthopaedic trauma Association) تكميل شده و به شرح زير است:

تقسيم‌بندي OTA براي شكستگي‌هاي سوپراكنديل فمور

 

 

 

 

تقسيم‌بندي AO/OTA در شكستگي‌هاي سوپراكنديل فمور

بررسي‌هاي راديوگرافيك: راديوگرافي‌هاي روتين شامل قدامي خلفي (AP) و لاترال است. راديوگرافي لگن ، هيپ همانطرف و سرتاسر شفت فمور نيز بايد انجام شود. شكستگي‌هاي داخل مفصل با انجام راديوگرافي‌هاي ابليك 45درجه نيز مي‌تواند ديده شود. در شكستگي‌هاي داخل مفصلي براي تشخيص بهتر و طرح‌ريزي پلان جراحي استفاده از CT Scan توصيه مي‌شود.

*اگر در گرفتن تاريخچه از بيمار سابقه‌اي از در رفتن زانو حين تروما باشد ممكن است انجام آنژيوگرافي لازم باشد. همچنين آرتريوگرافي در مواقعي كه در معاينه فيزيكي كاهش يا فقدان نبض در سمت مبتلا داشته باشيم يا هماتوم در حال گسترش، خونريزي مستمر شرياني از زخم موجود رخ دهد و نيز آسيب به عصب تيبيال مجاور رخ داده باشد، انديكاسيون دارد.

درمان:

1- درمان بسته: قبل از ابداع متدها و وسايل فيكساسيون داخلي مدرن امروزي ، استفاده از درمان كنسرواتيو جهت شكستگي سوپراكنديل و اينتركنديلار ديستال فمور متداول بود اما امروزه درمان اصلي فيكساسيون داخلي و تحرك زودرس بيمار است. بهرحال مواردي وجود دارد كه ناچاريم درمان غير جراحي جهت اين شكستگي‌ها بكار ببريم كه در جدول 2-4به آن اشاره شده است.

 

اكتورهايي كه درمان غير جراحي را در شكستگي‌هاي سوپراكنديل فمور ايجاب مي‌كنند

 

در مواردي كه شكستگي جابجا شده و بي‌ثبات با روش كنسرواتيو درمان مي‌شود، تراكشن به مدت 12-6 هفته و سپس استفاده از بريس توصيه مي‌شود و پين در پروگزيمال تيبيا كارگذاري شده و حدود 15-10 كيلوگرم وزنه از طريق آن اعمال مي‌شود و راديوگرافي در ابتدا هفته‌اي يك بار جهت تشخيص و اصلاح دفورميتي انجام مي‌شود. زانو در حين تراكشن بايستي در فلكشن باشد و درجه فلكشن بسته به X ray كنترل و نيروهاي دفورمان مي‌باشد. در مواردي كه نياز به نيروي بيشتر جهت اصلاح دفورميتي باشد مي‌توان از پين ديستال فمور كمك گرفت. در اصلاح دفورميتي اكستنشن ، قرار گرفتن رأس وسيله ساپورت اندام در محل شكستگي در خلف مي‌تواند كمك كننده باشد.

 

در صورت قرار گرفتن وسيله ساپورت در حين تراكشن جهت درمان شكستگي سوپراكنديل فمور مي‌توان زاويه خلفي شكستگي را اصلاح كرد.

پس از تشكيل كال براي ادامه درمان از Cast brace كه اجازه حركت زانو را نيز مي‌دهد استفاده مي‌شود.

درمان جراحي: هدف از درمان باز، جااندازي خوب، حفظ آن و در نهايت شروع زودرس حركات اكتيو زانو است. محدوديت حركات زانو، باقي ماندن واروس و چرخش اندام به داخل بزرگترين دلايل براي رضايت‌بخش نبودن درمان بسته است كه اين معايب در روش جراحي وجود ندارد. متدها و وسايل مختلفي جهت فيكساسيون اين شكستگي‌ها ارائه شده است كه مي‌توان از ميان آنها (Dynamic Cundylar Screw)DCS و نيل رتروگراد و پليت LISS را نام برد.

 

كاربرد نيل رتروگراد در درمان شكستگي ديستال فمور

 

كاربرد روش LISS (less invasive subcutaneous stabilization) در شكستگي ديستال فمور

 

Dynamic Condylar Scrow

 

عوارض Complication

a - عوارض زودرس (Early)

1- عوارض عروقي- به دليل مجاورت با شريان پوپليته همانطور كه از مديال به خلف مي‌رود احتمال وقوع آسيب شرياني در هنگام وقوع شكستگي وجود دارد. همچنين احتمال آسيب شاخه‌هاي ژنيكولار در حين عمل جراحي وجود دارد. در عين حال ممكن است آسيب عروقي ايجاد شده بهنگام وقوع شكستگي به صورت آسيب‌هاي جزئي انيتيمال بوده و بعد از مدتي اختلال در جريان خون در اثر ايجاد ترومبوز ، رخ ‌دهد و بايستي حداقل تا 72-48 ساعت پس از وقوع شكستگي كنترل نبض ديستال اندام انجام شود.

2- عفونت: در اين شكستگي‌ها بطور معمول شايع نيست مگر اينكه شكستگي باز باشدكه تا 20% نيز در اين موارد انسيدانس عفونت گزارش شده است. اين ميزان در شكستگي‌هاي بسته بايستي حدود 1% باشد اما با آسيب عروقي همراهي، آسيب‌هاي متعدد و بيماران دچار اختلال ايمني انسيدانس عفونت بالا مي‌رود.

هدف از درمان عفونت در اين شكستگي بخصوص متعاقب فيكساسيون داخلي، در مرحله اول ريشه‌كن كردن عفونت است اما اگر اين امكان‌پذير نشد، كنترل عفونت تا وقوع يونيون و استحكام استخوان و سپس برداشتن وسيله فيكساسيون داخلي است. بهر حال درمان يك شكستگي جوش خورده عفوني بهتر از درمان يك نان‌يونيون عفوني است.

3- بهم خوردن زودرس فيكساسيون استخوان: معمولاً به دليل يكي از عوامل زير است:

1-     كيفيت نامناسب استخوان

2-     عدم همكاري مناسب بيمار و رعايت مراقبت‌هاي پس از عمل جراحي

3-     طرح‌ريزي و انجام نامناسب عمل جراحي (Poor technique)

b - عوارض ديررس:

1- عفونت‌هاي ديررس (Late) : كه بصورت استئوميليت مزمن، آرتريت سپتيك مزمن و يا نان يونيون عفوني رخ مي‌دهد. عفونت‌هاي استخواني مزمن متعاقب 5% شكستگي‌هايي كه به طريقه جراحي فيكس مي‌شوند رخ مي‌دهد كه در اكثر موارد در صورتيكه وسيله فيكساسيون داخلي استفاده شده باشد، پس از وقوع يونيون با برداشتن وسيله فيكساسيون داخلي و دبريدمان موضعي، عفونت نيز بهبود مي‌يابد.

2- جوش نخوردن (Nonunion) : خوشبختانه فمور استخواني است كه به راحتي جوش مي‌خورد و نان يونيون در آن نادر است. بعلاوه قسمت اپي‌فيزيال (داخل مفصلي) معمولاً جوش مي‌خورد، به جز شكستگي‌هاي تيپ B (آرتيكولر پارشيل) كه به دليل وجود خط عمودي داخل مفصلي و نيروهاي لغزشي (Shearing force) احتمال جوش نخوردن در آن زياد است. كه در اين مواقع بدست آوردن فيكساسيون محكم و ايجاد كمپرشن  در خط شكستگي براي جوش خوردن آن‌ها ضروري است.

در مواقعي كه نان يونيون در ناحيه متافيزيال رخ مي‌دهد معمولاً جزء آرتيكولار شكستگي يونيون دارد و براي جوش دادن قسمت متافيزر مهمترين اقدام به دست آوردن فيكساسيون محكم است.

در مواقعي كه درمان نان يونيون مشكل است- ناحيه شكستگي متحرك بوده اما زانو دچار جمود بوده فاقد حركت است. در اين موارد فيكساسيون متعاقب درمان نان يونيون در معرض استرس شديد قرار گرفته و به احتمال زياد بهم خواهد خورد در اين مواقع لازم است كه زانو توسط آرتروليز يا كوادري سپس پلاستي متحرك شود و سپس اقدام به فيكساسيون محل نان يونيون و درمان آن كرد.

3- بد جوش خوردن Malunion

مال يونيون اغلب در اثر عدم توانايي در جا انداختن است يا اختلال در فيكساسيون و نگهداري آن تا وقوع يونيون. مال يونيون اغلب بصورت واروس قطعه‌ ديستال رخ مي‌دهد. اما در مواردي كه نيل داخل كانال مدولر درحالي كه بيمار به لاترال خوابيده است كارگزاري مي‌شود قطعه ديستال به والگوس مي‌رود. فلكشن قطعه ديستال در مواردي كه نيل اينترامدولاري استفاده مي‌شود بيشتر از مواردي كه پليت استفاده مي‌شود رخ مي‌دهد. مال روتيشن در دو روش رخ مي‌دهد، اما در مواردي كه نيل اينترا مدولاري استفاده مي‌شود شايعتر است. كوتاهي اندام شايعتر از طويل شدن اندام است. اما اگر طويل شدن اندام را در نظر بگيريم در مواردي كه نيل اينترامدولاري استفاده شده بيشتر رخ داده است.

استئوتومي جهت اصلاح مال‌يونيون درمان انتخابي خواهد بود. در هر نوع استئوتومي جهت مال‌يونيون احتمال آسيب عروقي (شريان فمورال كه از مديال به سمت پوستريور رفته تا شريان پوپليته‌ال را تشكيل دهد) بايستي مدنظر قرار گيرد كه مي‌توان آسيب‌هاي انيتمال، لاسراسيون عروقي، چين خوردن عروق در حين اصلاح مال‌يونيون را ذكر كرد.

4- وسيله فيكساسيون داخلي دردناك: يافته شايعي است بخصوص در مواردي كه انتهاي پيچ‌ها در مديال بيرون زده است كه ممكن است لازم شود برداشته شود. برداشتن كل پليت و پيچ‌ها حداقل بايستي 24-18 ماه پس از كارگذاري پليت باشد بخصوص در مواردي كه شكستگي تا ديافيز امتداد داشته است(به دليل خطر بروز شكستگي مجدد refractre ).

5- جمود زانو (Knee Stiffness) : بيمار ممكن است متعاقب اين شكستگي‌ها يا فلكشن دفورميتي فيكس داشته باشد يا محدوديت فلكشن داشته باشد يا هردو. جمود زانو ممكن است هم جزء داخل مفصلي و هم خارج مفصلي داشته باشد، كه اغلب قبل از عمل جراحي مشكل است كه اين دو جزء را از هم تفرق داد.

البته بهترين اپروچ به جمود زانو جلوگيري از وقوع آن است كه براي اينكار تحرك زودرس زانو متعاقب فيكساسيون شكستگي يا بيحركت كردن آن در فلكشن مفيد است. كه اگر اين بيحركتي در فلكشن كوتاه مدت باشد بازگرداندن اكستش در اين زانو چندان مشكل نيست.

بهرحال در مواردي كه جمود زانو داده باشد از ماينپوليشن در زير بيهوشي گرفته تا عمل جراحي و آزادسازي ريتناكولوم لاترال و مديال زانو تا  بدست آوردن حداقل 120 درجه فكشن زانو و نيز اگر پاسخ راضي كننده نبوده آزادسازي جراحي چهار سر زانو تا روي محل شكستگي و باز در صورت عدم موفقيت كوادري سپس‌پلاستي در پروگزيمال ، از اقداماتي است كه مي‌توان انجام داد.

 

 

-