• تاریخ درج : ۲۱ خرداد ۱۳۹۶
• تعداد بازدید: 88780
• نویسنده : دکتر محسن مردانی کیوی

مقدمه

ستون فقرات از طرفي نخاع شوکي را محافظت مينمايد و از طرف ديگر وزن سر و گردن و تنه را تحمل نموده و اجازه حرکت به آنها و لگن مي دهد.

ستون فقرات از روي هم قرار گرفتن 33 مهره به وجود آمده است ؛ هفت مهره گردني ٬ دوازده مهره پشتي ٬ پنج مهره کمري ٬ پنج مهره خاجي و چهار مهره دنبالچهاي. مهرههاي خاجي و دنبالچه اي غالباً به يکديگر جوش خورده و استخوان واحدي را به وجود آورده اند (شکل).

 

 

شکل: ستون فقرات

هر واحد از ستون فقرات يک مهره است. هر يک از مهره ها با مهره بالا و پايين خود به وسيله مفاصل و رباطهايي متصل مي گردند. گرچه پايداري ستون فقرات به وسيله اين مفاصل و رباطها تأمين مي گردد ولي عضلات اطراف ستون فقرات (Paravertebral Muscels) در عقب و عضلات جدار شکم در جلو نيز در پايداري آن نقش دارند.

ديسک بين مهره اي که به صورت کمک فنري ضربه هاي وارده به ستون فقرات را خنثي مي کند ٬ به صورت صفحه اي مابين دو جسم مهره قرار گرفته است . اين عضو که بزرگترين عضو بدون عروق در بدن است از دو قسمت محيطي و مرکزي به وجود آمده است . قسمت محيطي از رشته هاي ليفي ضخيمي تشکيل شده است که حلقه ليفي (Anulus Fibrosus) ناميده مي شود. قسمت مرکزي ديسک (Nucleous Pulposus) را مايع نيمه جامد ژلاتين مانندي تشکيل داده که 80-90 درصد از آن را  آب و بقيه آن را مواد کلاژن و گليکوپروتئين تشکيل مي دهند. خاصيت ارتجاعي ديسک بين مهره اي بستگي به کافي بودن مقدار آب موجود در هسته مرکزي و سالم بودن حلقه ليفي آن دارد. ديسک بين مهره اي توسط الياف نسبتاً محکمي به جسم مهره اي بالا و پايين خود مي چسبد. ديسک بين مهره اي علاوه بر خاصيت کمک فنري ٬ به صورت بلبرينگي بين دو مهره مجاور قرار مي گيرد و باعث تسهيل در حرکات مهره ها روي يکديگر مي شود. ديسک بين مهره اي از استحکام قابل ملاحظه اي برخوردار است . آزمايشهاي انجام شده نشان مي دهد که گاه فشار وارد شده به ستون فقرات قبل از پاره شدن ديسک منجر به کلاپس تيغه بالا و پايين جسم مهره اي مي گردد. فشار وارده به قسمت مرکزي ديسک به اطراف يعني به قسمت محيطي آن منتقل مي گردد. با توجه به شکل مارپيچي الياف قسمت محيطي ٬ ديسک از قدرت تحمل نسبتاً زيادي برخوردار است.

مفاصل بين مهره اي ٬ در هر مهره 4 عدد ٬ در بالا و پايين مهره وجود دارند و از نوع مفاصل حقيقي و کامل سينويال هستند و از سطوح مفصلي پوشيده از غضروف ٬ رباطهاي مفصلي و پرده سينويال تشکيل گرديده اند. اين مفاصل نظير ساير مفاصل سينويال بدن ممکن است دچار بيماريهاي گوناگون نظير بيماريهاي التهابی٬ دژنراتيو و غيره گردند. اين مفاصل همراه با ديسک بين مهرهاي با هماهنگي خاصي حرکات ستون فقرات را تأمين مي نمايند. هر گونه اشکال در حرکات اين مفاصل به طور ثانوي باعث وارد آمدن فشار زيادتري روي ديسک بين مهره اي مي گردد. به همين ترتيب پيدايش هر نوع ضايعه در ديسک بين مهره اي به طور ثانوي باعث پيدايش تغييراتي در اين مفاصل مي شود.

علاوه بر عناصر فوق ٬ رباطهاي طولي قدامي و خلفي (Anterior & Posterior Longitudinal Ligaments) رباطهاي فوق خاري (Supraspinal Lig)  و بين خاري هم به ثبات و پايداري ستون فقرات کمک مي کنند. نخاع شوکي در  مقابل اولين مهره کمري خاتمه مي يابد و مجراي نخاعي در پايين اين قسمت به وسيله ريشه هاي اعصاب کمري و خاجي پر شده است که ريشه هاي دم اسبي ناميده مي شوند. پرده هاي مغزي که اطراف نخاع را مي پوشانند تا اولين و يا دومين مهره خاجي ادامه مي يابند.

 

 

* ستون فقرات از 33 مهره تشکيل شده است.

* بين مهره هاي گردني ٬ پشتي و کمري ديسک قرار دارد ولي مهره هاي خاجي و دنبالچه اي به هم چسبيده اند.

* ديسک از دو جزء آنولوس در محيط و نوکلئوس در مرکز درست شده است.

* مفصلهاي بين مهره اي از نوع سينويال و جزء مفاصل کامل بدن مي باشند.

* عضلات پاراورتبرال و جدار شکم نقش مهمي در پايداري ستون فقرات کمري دارند.

 

ريشه هاي اعصاب دم اسب به تدريج از مجاري بين مهره اي (Intervertebral Foramen) خارج مي گردند. از هر يک از ريشه هاي عصبي سه شاخه جدا مي شود:

1. شاخه قدامي اوليه که در تشکيل شبکه ها شرکت مي کند و حس و حرکت اندامها را تأمين مي کنند.
2. شاخه سينوورتبرال (Sinovertebral) که وارد فضاي خلف جسم مهره مي شود و به قسمت خلفي آنولوس و رباط طولي خلفي و نيمه خلفي جسم مهره عصب مي دهد.
3. شاخه خلفي اوليه که خودش سه شاخه مي شود؛ يکي داخلي يا مديال که حس مفاصل فاستها را تأمين ميکند ٬ يکي حد واسط و يکي خارجي که حرکت عضلات پاراورتبرال و نيز حس قسمت پشتي را تأمين مي کند.

هر يک از اين شاخه ها حداقل به دو مفصل عصب داده و هر مفصل حداقل از دو شاخه عصبي ٬ عصب مي گيرد. گرچه شبکه عصبي وسيعي در اطراف ستون فقرات قرار دارد ولي دليل خاصي بر اين که اين قسمتها عامل به وجود آورنده کمردرد هستند مشخص نشده است . تغييرات مرضي قسمتهاي مختلف ستون فقرات ممکن است باعث کمردرد گردند. تزريق در قسمتهاي مختلف ستون فقرات و پيدايش درد در آنها مؤيد اين نظريه است . در گذشته ديسک بين مهره اي و تغييرات مرضي آن را مهمترين عامل پيدايش کمر درد مي دانستند ولي امروزه ثابت شده است که گرچه تغييرات مرضي ديسک بين مهره اي باعث پيدايش کمر درد مي گردند ولي اين ضايعات شايعترين و مهمترين علل کمردرد نبوده و عوامل ديگر به خصوص تغييرات دژنراتيو مفاصل مهره اي هم در پيدايش کمر درد مؤثرند.

شبکه بازويي از به هم پيوستن پنجمين ٬ ششمين ٬ هفتمين و هشتمين عصب گردني و اولين عصب پشتي ٬ شبکه کمري از به هم پيوستن اولين ٬ دومين ٬ سومين و چهارمين عصب کمري و شبکه خاجي از به هم پيوستن شاخه اي از چهارمين و پنجمين عصب کمري و اولين ٬ دومين و سومين عصب خاجي به وجود مي آيد.

عضلات اطراف ستون مهره اي در نگهداري آن در وضعيت قائم نقش مهمي دارند. اين عضلات در موقع ايستادن و نشستن منقبض و در موقع خوابيدن منبسط مي گردند. مهره هاي گردني داراي حرکات چرخشي ٬ خم شدن به جلو ٬ عقب و طرفين

مي باشند. در حالي که مهره هاي پشتي بيشتر حرکات چرخشي و مهره هاي کمري نقش مهمي در خم و راست شدن کمر به جلو ٬ عقب و طرفين دارند.

در هنگام تولد ٬ ستون مهره اي داراي انحناي يکنواختي است که به تدريج که کودک قادر به نگه داشتن سر مي شود تقعر طبيعي گردن به وجود مي آيد و با نشستن طفل تحدب طبيعي ستون مهره اي پشتي آشکار مي شود و بالاخره با ايستادن ٬ تقعر طبيعي کمر پيدا مي شود.

 

معاينه گردن

شکايت عمده بيماران مبتلا به ناراحتيهاي گردن عبارت است از  درد ٬ سفتي ٬ محدوديت حرکت گردن و بالاخره اختلال حسي و ضعف اندامهاي بالايي.

 

معاينه فيزيکي

در مشاهده وضع ظاهري گردن از نيمرخ ٬ چگونگي تقعر گردن ٬ و از روبه رو تقارن صورت (در کج گردني ٬ صورت به يک طرف متمايل است) و آتروني عضلات اندام بالايي را (ا گر وجود داشته باشد) بايد يادداشت کرد. در لمس گردن ٬ نقاط حساس را بايد يادداشت کرد. دامنه حرکات ا کتيو و پاسيو گردن را بايد با دقت يادداشت کرد. آيا اين حرکات با درد توأمند؟ در هر فرد مبتلا به ناراحتيهاي گردن معاينه اندامهاي بالايي و به خصوص معاينه عصبي کلي بايد انجام شود. راديوگرافي روبه رو ٬ نيمرخ ٬ مايل راست و چپ براي بررسي اولين و دومين مهره گردني و زائده دنداني (Odontoid Process) (راديوگرافي روبهرو با دهان باز) ضروري است . براي بررسي پايداري (Stability) گردن راديوگرافي نيمرخ در حالت خميده به جلو و عقب لازم است.

 

بيماريهاي ستون مهرهاي گردني ناهنجهاريهاي مادرزادي

الف ( تورتيکولي مادرزادي و ياگردن کجي مادرزادي   Congential Torticolis or Wry Neck Deformity

 

 

سبب شناسي

علت اين بيماري به خوبي معلوم نيست ٬ بعضي از مؤلفين معتقدند که گردن جنين در رحم مادر در وضعيت نامناسبي قرار مي گيرد و باعث اين عارضه مي شود. عده ديگر ضربه هاي وارد به رحم را که باعث خونريزي درون عضله مي شود در پيدايش آن مؤثر مي دانند در حالي که گروه ديگري ضربه هاي هنگام زايمان و کشيده شدن گردن را علت اين ناهنجاري مي دانند ٬ زيرا بيش از 50 درصد کودکان مبتلا به اين عارضه با زايمان شکمي و يا نماي ته (Breech) به دنيا آمده اند.

در هر حال ضربه هاي وارد بر گردن باعث خونريزي در عضله جناغي  چنبري  پستاني (Sternocleidomastoid) مي شود که مانند خونريزي در ساير نقاط بدن متشکل شده و به بافت جوشگاهي (Scar Tissue) تبديل مي شود و وجود اين بافت باعث کوتاهي عضله و منجر به کج گردني مي شود.

 

نشانه هاي باليني

غالباً توده دوکي شکل سفتي در 3/1 مياني عضله جناغي چنبري پستاني وجود دارد که ممکن است از هنگام تولد وجود داشته باشد و يا اينکه در دو هفته اول بعد از زايمان ظاهر شود. اين توده در 2 تا 4 هفته اول زندگي طفل به تدريج بزرگ مي شود و غالباً ظرف 6 تا 8 هفته به تدريج کوچک شده و حتي ممکن است ناپديد گردد. کوتاه شدن عضله جناغي چنبري پستاني  باعث خم شدن گردن به طرف عضله آسيب ديده و چرخيدن صورت و چانه به طرف مقابل مي شود (شکل 2-8). در ماههاي اوليه عدم تقارن صورت وجود ندارد ولي به تدريج کجي گردن باعث چرخيدن چشمها وعدم تقارن صورت خواهد شد. اين عارضه در صورتي که درمان نشود به تدريج باعث انحراف جانبي ستون مهره اي در قسمت پايين گردن و بالاي پشت مي شود.

 

 

شکل : تورتيکولي مادرزادي

درمان

در ماه هاي اوليه به مادر توصيه مي کنيم تخت بيمار طوري گذاشته شود که چراغ مقابل طرفي که صورت چرخيده قرار گيرد

و در موقع شير دادن و بازي کردن با کودک در آن طرف قرار گيرد تا کودک صورت خود را به آن طرف بچرخاند. کشش عضله جناغي چنبري پستاني بايد توسط پزشک و يا فيزيوتراپيست به مادر آموخته شود تا روزي چندين مرتبه انجام دهد. در 90 درصد از موارد اين ناهنجاري با دستورات فوق بهبود مي يابد.

در صوت عدم بهبود تا يکسا لگي و يا در موار دي که کودک دير مراجعه کرده باشد عضله جناغي چنبري پستان بايد از محل اتصال آن به استخوان آزاد گردد. عدم درمان صحيح و به موقع موجب نامتقارن شدن صورت و تغييرات ستون فقرات مي گردد. بعد از التيام زخم بريس مناسب براي بيمار تجويز نموده و به والدين توصيه مي کنيم فيزيوتراپي ادامه يابد.

گردن کجي ممکن است در اثر عوامل ديگري مانند ضربات وارده به ستون فقرات گردني ٬ پارگي ديسک بين مهره اي ٬ فلج عضله جناغي چنبري پستاني ٬ سل مهره هاي گردن ٬ اوتيتها نيمه دررفتگي مفصل آتلانتوآ گزيال ٬ سوختگي و بالاخره انقباض يکطرفه عضله جناغي چنبري پستاني به علل مختلف به وجود آيد. اين ناهنجاريها غالباً مدت زماني بعد از تولد يا در زمان بلوغ خودنمايي کرده و سابقه اينکه شکل ظاهري گردن در ابتدا طبيعي بوده و تغيير شکل بعداً به وجود آمده ٬ وجود دارد. درمان اين نوع گردن کجي بستگي به نوع آسيب آن دارد.

*گردن کجي مادرزادي به علت توليد اسکار در عضله جناغي چنبري پستاني به وجود مي آيد.

*در 90 درصد از موارد تا يکسالگي با فيزيوتراپي و دستوراتي که به مادر داده مي شود بهبود مي يابد.

*در صورت عدم اصلاح تا يکسالگي ٬ عضله جناغي چنبري پستاني ٬ با عمل جراحي بايد آزاد گردد.

*عدم درمان صحيح و به موقع موجب نامتقارن شدن صورت و انحراف ستون فقرات مي گردد.

ب (کوتاهگردني يا سندرم کليپل فايل   Klippel Feil Syndrome

در اين ناهنجاري مادرزادي که فوقالعاده نادر است مهره هاي گردني از هم جدا نشدهاند و به صورت تودهاي يکپارچه هستند. چسبيدن مهره ها ممکن است فقط مربوط به جسم مهره ها باشد يا اينکه زايده هاي مهره ها هم با هم يکي شده باشند. گاه (Spina Bifida) توأم با يکي شدن مهره ها وجود دارد. ممکن است دنده گردني توأم با اين ناهنجاري وجود داشته باشد.

 

 

نشانه هاي باليني

استخوان شانه در هر دو طرف بالا قرار گرفته و گردن فوقالعاده کوتاه است به طوري که به نظر مي رسد سر بين دو شانه قرار گرفته است . خط موي سر پايينتر از معمول است . بعضي اوقات پرده گردني (Neck Web) در دو طرف بين شانه و گردن وجود دارد. حرکات گردن محدود است و گاه علايم فشار روي ريشه هاي اعصاب ديده مي شوند.

 

درمان

در حال عادي درمان خاصي براي اين ناهنجاري ضرورت ندارد. در مواردي که علايم فشار روي ريشه هاي اعصاب وجود داشته باشد برداشتن فشار به وسيله عمل جراحي ضروري است.

*کليپل فايل سه جزء دارد:

1. گردن کوتاه
2. خط رويش مو پايين تر از حد نرمال
3. محدوديت حرکات گردن

*اغلب درمان نمي خواهدمگردرصورت وجود علايم عصبي

 

ج ( دنده گردني  (Cervrical Rib)

سرخرگ زير چنبري (Subclavian) و شبکه بازويي از مثلثي که  قاعده آن را دنده اول و اضلاع آن را عضلات اسکالنوس قدامي و اسکالنوس مياني تشکيل مي دهند ٬ عبور مي کنند. قسمت پاييني شبکه بازويي و سرخرگ بازويي ضمن عبور از روي دنده اول زاويه دار مي شوند و بر روي آنها فشار وارد مي شود. در مواردي که دنده گردني وجود داشته باشد رگها و اعصاب از روي آن عبور مي کنند و در حقيقت زاويه دارتر مي شوند و علايم ناشي از فشار روي سرخرگ و عصب به وجود مي آيد. در اين بيماران ممکن است دنده اضافي وجود داشته باشد و يا اينکه زائده عرضي هفتمين مهره گردني بيش از حد بزرگ شده باشد. گاه يک نوار ليفي که از نوک زائده عرضي به دنده اول وصل مي شود به جاي دنده اضافي وجود دارد.

 

 

 

 

نشانه هاي باليني

دنده گردني ا کثراً دوطرفه و غالباً بدون علامت است و به طور اتفاقي ضمن راديوگرافي گردن به وجود آن پي برده مي شود. نشانه هاي بيماري معمولاً بعد از 30 سالگي بروز مي کنند (با افزايش سن شانه ها دچار افتادگي مي شوند) و بيمار از درد و اختلال حسي در ساعد و دست و در بعضي موارد از کبودي و کاهش قدرت دستها شکايت دارد. اين علايم به خصوص موقعي که بيمار جسم سنگيني حمل ميکند شدت مي يابند. در معاينه بعضي اوقات در بالاي استخوان چنبر يک توده ضربان دار وجود دارد که کمي حساس است و فشار روي اين ناحيه باعث تشديد ناراحتي بيمار مي شود. حرکات گردن طبيعي است ولي پايين کشيدن اندام بالايي در حالي که سر به طرف ديگر خم مي شود ٬ باعث تشديد ناراحتي بيمار و گاه از بين رفتن نبض راديال مي شود. نشانه هاي ناشي از زير فشار قرار گرفتن عصب پشتي اول که عصب اولنار جزئي از آن است به صورت اختلال حسي در قسمت داخلي ساعد ٬ دست و آتروفي عضلات کوچک کف دست بروز مي کند و گاه افزايش تعريق و کبودي دستها وجود دارد.

 

نشانه هاي راديولوژيک

در راديوگرافي روبه روي گردن دنده گردني و يا بزرگ شدن زايده عرضي هفتمين مهره گردني ديده مي شود (شکل).

 

 

 

شکل : دنده گردني در نماي مايل يا روبه روي گردن بخوبي ديده مي شود

 

تشخيص افتراقي

اين بيماري ممکن است با سندرم مجراي مچ دستي ٬ فشار روي عصب اولنار ٬ فتق ديسک بين مهره اي گردني ٬ آسيبهاي کلاهک چرخاننده (Rotator Cuff) و سندرم پانکوست (Pan Cost Syndrome) اشتباه شود.

 

درمان

درمان طبي شامل کم کردن وزن ٬ خودداري از حمل اشياي سنگين و ورزشهاي لازم براي تقويت عضلات بالابرنده شانه و

استفاده از گردنبند طبي غالباً باعث تسکين ناراحتي بيمار مي شوند. در صورتي که اين روشها مؤثر نباشند و درد و ناراحتي

و نشانه هاي اختلال اعصاب وجود داشته باشد بايد به وسيله عمل جراحي دنده اضافي برداشته شود و عضله اسکالن قدامي قطع شود

.

*دنده گردني ممکن است کامل و يا ناقص و يا به صورت بزرگ شدن دنده هفتم گردن باشد.

* اغلب دوطرفه و بدون نشانه هاي باليني است ولي ممکن است با علايم عروقي عصبي همراه باشد.

*علايم بيماري معمولاً بعد از 30 سالگي به علت افتادگي شانه ها بروز مي کند.

*اغلب به درمان غيرجراحي پاسخ مي دهد. در صورت عدم موفقيت ٬ جراحي ضرورت دارد.

سندرم اسکالن قدامي   Scalenus Anticus Syndorme

اين سندرم در اثر انقباض عضلات اسکالن قدامي و مياني در اثر ضربه و يا افتادگي شانه ها به وجود مي آيد که با هيپرتروفي اين عضلات و فشار آنها روي رگها و اعصابي که از مثلث بين دنده اول و عضلات اسکالن قدامي و مياني عبور مي کنند همراه مي باشد. نشانه هاي باليني اين سندرم به آنچه در دنده گردني ذ کر شد شبيه است .

 

درمان

ورزش براي تقويت عضلات بالا برنده شانه و گردنبند طبي اکثراً باعث بهبود علايم بيماري مي شوند. به ندرت لازم است براي تسکين درد ٬ اتصال عضلات اسکالن از دنده اول را آزاد کرد.

 

سل ستون مهره اي گردني    Tuberculosis of the Cervical Spine

شيوع سل ستون مهرهاي گردني به مراتب کمتر از سل ستون مهرهاي پشتي و کمري است و بيشتر کودکان را مبتلا مي کند. سبب شناسي و آسيب شناسي بيماري مانند سل ديگر مفصلهاست.

 

 

 

نشانه هاي باليني

درد ٬ محدوديت حرکات گردن و علايم عصبي از نشانه هاي برجسته بيماري هستند. درد در ابتدا خفيف و به صورت سفتي گردن خودنمايي مي کند ولي در مراحل پيشرفته دردهاي شديد توأم با انقباض عضلاني باعث تغيير شکل گردن مي شوند. تقعر طبيعي گردن از بين مي رود و گاه منجر به کج گردني مي شود. آبسه ناشي از سل ستون مهره اي گردني در پشت گلو تشکيل مي شود و گاه بيماران از اختلال بلع شکايت دارند. علايم عمومي سل مانند آنچه در سل ديگر استخوانها و مفاصل ذکر شد وجود دارد. در معاينه ٬ حرکات گردن غالباً محدود و دردنا ک است. بيماري ممکن است با يا بدون علايم اختلال عصبي باشد (برحسب ميزان فشار بر نخاع و ريشه هاي اعصاب) و به همين جهت معاينه دقيق حسي و حرکتي و بررسي چگونگي کنترل ادرار و مدفوع ضروري است.

 

درمان

بهبود و درمان حال عمومي بيمار و تجويز داروهاي ضد سل به طريقي که در سل استخوان و مفاصل و ساير نقاط بدن معمول است انجام مي شود. کشش گردن ٬ استفاده از گردنبند طبي گچ گيري به شيوه مينروا و هالو (Halo-Cast) درمان مؤثري براي اين بيماري به شمار مي روند. جراحي شامل تخليه آبسه چرکي و جوش دادن مهره هاست که بهتر است از جلوي مهره ها انجام شود.

 

دژنرسانس ديسک بين مهره اي گردن  

Degenerative Disk Disease of the Cervical Spine

علت اين بيماري به خوبي معلوم نيست ٬ دژنرسانس در حقيقت يک نوع پيري زودرس است که در صفحه بين مهره اي به وجود مي آيد. آب قسمت هسته مرکزي کاهش مي يابد و ماده ژله مانند آن به بافت ليفي تبديل مي شود. در اين حالت خاصيت ارتجاعي صفحه از بين مي رود و تحمل فشار وارد به گردن کم مي شود. بعضي پزشکان ضربه را در پيدايش عارضه مؤثر مي دانند. اين بيماري بيشتر ديسکهاي بين مهره هاي 7-6 و 6-5  را مبتلا مي سازد.

 

نشانه هاي باليني

بيماري بيشتر در بالغين جوان ديده مي شود (برخلاف آرتريت دژنراتيو که بيشتر در پيران ديده مي شود) و زنها بيشتر از مردان دچار اين بيماري مي شوند. بيماران غالباً از درد گردن ٬ سفتي و محدوديت حرکات آن شکايت دارند. درد به ناحيه پشت سري و ناحيه بين شانه ها انتشار مي يابد.

در معاينه حساسيت روي زوايد شوکي مهره هاي گردن و عضلات جنب مهره اي (Paravertebral) وجود دارد ٬ حرکات گردن مختصري محدود و دردنا ک است . معاينه عصبي در اين بيماران طبيعي است.

در نشانه هاي باليني مهره هاي گردن ٬ کم شدن فاصله بين مهره اي در ناحيه مبتلا ديده مي شود MRI به تشخيص ضايعه کمک مي کند.

 

درمان

استراحت ٬ گرم کردن محل آسيب ديده ٬ استفاده از گردنبند طبي (شکل)  و تجويز داروهاي ضدالتهابي غيراستروئيدي و ورزشهاي ايزومتريک براي تقويت عضلات پاراورتبرال گردن غالباً در تسکين درد و ناراحتي بيماران مؤثر است . در مواردي که درد شديدتر باشد و به درمان ياد شده جواب ندهد خشک کردن مهره هاي مبتلا از جلو (Anterior Cervical Fusion0 در تسکين درد مؤثر است.

 

شکل : گردنبند طبي

* دژنراسيون ديسک بين مهره اي اغلب در فضاي 6C5C  یا 7C6C ديده مي شود.

* اغلب در افراد جوان ديده مي شود.

* اغلب درمان غيرجراحي کافي است و ندرتاً جراحي به صورت فيوژن لازم مي شود.

فتق ديسک بين مهره هاي گردني     Herniated Disc of the Cervical Spine

اين بيماري که بيشتر در جوانان ديده مي شود به مراتب کمتر از فتق صفحه بين مهره اي مهره هاي کمري است. علت آن استحکام بيشتر رباط طولي خلفي مهره هاي گردني (Posterior Longitudinal Ligament) و همچنين وجود مفصلهاي لوشکا (Luschka) در طرفين است.

 

سبب شناسي

ضربه مهمترين عامل در پيدايش اين بيماري است ٬ در اثر پاره شدن قسمت محيطي صفحه بين مهره اي ٬ قسمت مرکزي آن به خارج راه مي يابد و ممکن است روي پرده هاي نخاع و يا ريشه هاي اعصاب فشار آورد. شايعترين محل فتق ٬ صفحه بين مهره اي 5-6 و 6-7 است . در مردان ٬ افرادي که دخانيات مصرف مي کنند و ورزشکاراني که شيرجه مي روند ٬ شايعتر است .

 

نشانه هاي باليني

درد و محدوديت حرکات گردن از نشانه هاي بارز بيماري است. درد به ناحيه پشتسري عضلات اطراف گردن ٬ عضله ذوزنقه اي و همچنين به اندامهاي بالايي انتشار مي يابد. در مواردي که صفحه بين مهره اي پاره شده باشد و روي پرده هاي نخاع فشار آورد ٬ درد منحصر به گردن ٬ پشت سر و عضلات اطراف گردن است . در صورتي که ا گر پارگي طرفي باشد و روي ريشه هاي اعصاب فشار آورد علاوه بر گردن درد ٬ بيمار از دردهاي منتشر در اندامهاي بالايي شکايت دارد که ناشي از آزردگي ريشه هاي اعصاب (Radiculopathy) است. بيمار از اختلالات حسي ( گزگز ٬ مورمور ٬ خواب رفتگي ٬ بي حسي) و گاه کاهش قدرت اندامهاي بالايي شکايت دارد.

در معاينه حساسيت روي زايده هاي شوکي ٬ درد و انقباض عضلات جنب مهره اي و ذوزنقه اي وجود دارد. حرکات گردن محدود و دردنا ک است. حرکات شانه عليرغم درد محدوديت ندارد. نشانه هاي آزردگي ريشه اعصاب بر حسب محل ابتلا به صورت اختلالهاي حسي انگشتان ٬ کاهش رفلکسهاي وتري و کم شدن قدرت عضلات وجود دارد (جدول 1-8). مثلاً در صورت  زير فشار قرار گرفتن ششمين عصب گردني ٬ رفلکس عضله دوسري کم مي شود ٬ قدرت عضلات دوسر بازو و عضلات بالا آورنده مچ دست کاهش مي يابند و اختلال حسي در سطح خارجي ساعد و انگشتان شست و اشاره وجود دارد. اگر هفتمين عصب گردن زير فشار باشد رفلکس عضله سه سر بازو خفيف مي شود و عضلات سه سر ٬ خمکننده مچ دست و بازکننده انگشتان ضعيف مي شوند و حس انگشت مياني دچار اختلال مي شود. الکتروميوگرافي (Electromyography) به تشخيص محل آسيب کمک مي کند.

 

جدول : نشانه هاي باليني برحسب عصب درگير

نشانه هاي راديولوژيک

در راديوگرافي ساده از بين رفتن تقعر گردن ٬ و در بعضي موارد کم شدن فاصله بين مهره اي وجود دارد. سابقاً ميلوگرافي (Myelography) و ديسکوگرافي (Discography) بکار ميرفت . امروزه MRI وسيله خوبي براي تشخيص اين بيماري است.

 

تشخيص افتراقي

اين بيماري ممکن است با آرتريت دژنراتيو مهره هاي گردني ٬ دژنرسانس ديسک بين مهره اي ٬ سندرم مجراي مچ دستي ٬ بيماريهاي مختلف شانه ٬ تومورها و بيماريهاي عفوني مهره هاي گردن ٬ دنده گردني ٬ سندرم اسکالن قدامي و تومور قله ريه اشتباه شود.

 

درمان

درمان غيرجراحي مانند استراحت ٬ کشش ممتد گردن با وزنه 2 تا 4 کيلوگرمي توأم با تجويز داروهاي شل کننده عضلات (Muscle Relaxant) و داروهاي ضدالتهابي غير استروئيدي و مسکن ممکن است باعث از بين رفتن علايم بيماري شود. در مواردي که روشهاي درماني فوق مؤثر واقع نشوند بايد اقدام به عمل جراحي کرد ٬ بهترين نحوه درمان اين بيماران برداشتن ديسک مبتلا از جلو و خشک کردن مهره هاست .

 

آرتريت دژنراتيو مهره هاي گردن      Degenerative Arthritis of the Cervical Spine

آرتريت دژنراتيو مهره هاي گردن عارضه اي منتشر و پيشرفته است که جسم مهره ها صفحه بين مهرهاي ٬ رباطها و مفصلهاي بين مهره اي (Apophyseal Joints) را در چند ناحيه مبتلا مي سازد و موجب کم شدن فاصله بين مهره اي ٬ تشکيل استئوفيت در کنار مهره ها و بالاخره نيمه دررفتگي مفصل بين مهره اي مي شود. استئوفيتهاي تشکيل شده در کنارههاي مهره هاي در جلو فراوانتر و بزرگتر از عقب هستند. هر گاه استئوفيت در عقب و طرفين مهره ايجاد شود روي نخاع و ريشه هاي اعصاب فشار مي آورد.

 

سبب شناسي

علت بيماري به خوبي معلوم نيست. علاوه بر افزايش سن ٬ ضربه در پيدايش اين بيماري نقش مهمي دارد.

 

نشانه هاي باليني

اين بيماري که يکي از شايعترين علل دردهاي گردن است در افراد بيش از 45 سال بيشتر ديده مي شود و شکايت عمده آنان درد ٬ سفتي و محدوديت حرکات گردن است. درد بيشتر بعد از مدتي بي حرکتي به وجود مي آيد (مثلاً ثابت نگاه داشتن سر در وضعيت به خصوصي به مدت طولاني در موقع مطالعه و استفاده از کامپيوتر) و معمولاً از پشت گردن شروع مي شود و به ميان شانه ها و گاه شانه ها انتشار مي يابد. انتشار درد به اندامها هنگامي وجود دارد که استئوفيتهاي تشکيل شده روي ريشه هاي اعصاب و يا پرده هاي نخاع فشار بياورند. در معاينه ٬ حساسيت روي زايده هاي شوکي مهره هاي گردن و عضلات جنب مهره اي وجود دارد. حرکات گردن ممکن است محدود و دردنا ک باشند و برحسب وجود فشار روي ريشه هاي اعصاب ممکن است علايم آزردگي اعصاب هم وجود داشته باشند. به ندرت فشار وارد بر نخاع باعث تشديد رفلکسها و افزايش تونيسيته عضلات اندامهاي پاييني مي شود.

نشانه هاي راديولوژيک

کم شدن فاصله بين مهره اي ٬ وجود استئوفيت در کنارههاي مهرهها به خصوص در قسمت قدامي آن ٬ وجود اسکلروز و استئوفيت در مفصلهاي بين مهره اي و گاه نيمه دررفتگي آنها ديده مي شود. شدت نشانه هاي باليني بستگي به ميزان تغييرات استخواني مشهود در نشانه هاي باليني ندارد و گاه عليرغم وجود تغييرات پيشرفته استخواني بيمار هيچ گونه شکايتي ندارد و برعکس.

 

درمان

درمان طبي مانند گرم نگه داشتن محل دردنا ک ٬ گردنبند طبي ٬ داروهاي ضد التهابي غيراستروئيدي و ماساژ عضلات جنب مهره اي ٬ درد و ناراحتي بيمار را تسکين مي دهد و پس از آن تقويت عضلات گردن با ورزشهاي ايزومتريک تا اندازهاي از عود بيماري پيشگيري مي کند. در مواردي که روشهاي درماني فوق مؤثر نباشند و بيماري به طور مکرر ولي بدون نشانه هاي آزردگي ريشه اعصاب برگشت کند ٬ خشک کردن مفصلهاي بين مهره هاي گردن از سطح قدامي ضروري است ولي در مواردي که نشانه هاي آزردگي ريشه اعصاب وجود داشته باشد ٬ برداشتن قوس خلفي مهره ه اي مبتلا (Laminectomy) و برداشتن فشار از روي ريشه هاي اعصاب نتيجه بهتري دارد.

 

* آرتريت دژنراتيو مهره هاي گردن يکي از علل شايع درد گردن است.

* در معاينه محدوديت حرکت گردن و درد و اسپاسم عضلات اطراف  مهره ها و در د بین ز وائد شوکي د ار د .

* در راديوگرافي علايم آرتريت دژنراتيو ( کاهش فضاي مفصلي ٬ استئوفيت کنار مهره ها و اسکلروز در مفاصل ) ديده مي شود. گاه نيمه دررفتگي مهره ها ديده مي شود.

* درمان طبي اغلب کافي است .

 

گرفتن شرح حال و معاينه بيماران مبتلابه ناراحتيهاي ستون فقرات پشتي و کمري

گرفتن شرح حال

بيماران مبتلا به ناراحتيهاي ستون فقرات ممکن است از درد ٬ تغيير شکل ستون فقرات و يا علايم عصبي شکايت داشته باشند. در بيماراني که از درد شکايت دارند بايد علت درد سؤال شود (در نيمي از موارد علت خاصي براي درد وجود ندارد). با  توجه به علل مشخص که براي کمر درد وجود دارد پزشک بايد همه آنها را در نظر داشته باشد تا علتي از نظر دور نماند ٬ از بيماريهايي که باعث کمر درد مي گردند مي توان بيماريهاي احشاء لگن ٬ بيماريهاي عروقي ٬ عصبي ٬ ضايعات ديسک بين مهره اي ٬ ضايعات ستون فقرات و عوامل رواني را نام برد و گاه بيمار تمارض کرده ٬ براي از زير کار در رفتن و يا گرفتن خسارت ٬ خود را به کمر درد مي زند. پزشک پس از کنار گذاشتن دو علت اوليه يعني بيماريهاي احشاء لگني و عوامل عروقي بايد به تشخيص افتراقي ساير علل کمر درد که مربوط به ستون فقرات است ٬ بپردازد. سؤالاتي که مطرح مي گردد عبارتند از:

-          درد به طور نا گهاني پيدا شده و يا تدريجي است؟

-          آيا بيماري عودکننده و مزمن است ؟

-          در صورت وجود ضربه ٬ چگونه بوده است؟ خم شدن نا گهاني به جلو باعث فشار روي ديسک و ضايعات آن مي گردد. در حالي که چرخش ناگهاني باعث رگ به رگ شدن مفاصل بين مهره اي مي گردد.

-          چه عواملي باعث تشديد و يا تخفيف درد مي گردد؟ بيمار مبتلا به پارگي ديسک در موقع نشستن احساس ناراحتي  مي کند که با خوابيدن تسکين مي يابد ٬ در حالي که در بيماران مبتلا به تنگي مجراي نخاعي همراه با فشار روي ريشه هاي عصبي بيمار در موقع نشستن راحتتر بوده ٬ ايستادن و خوابيدن به پشت باعث تشديد ناراحتي او مي گردد. دردهاي شبانه مشخصه ضايعات مرضي مهره و ديسک بين مهره اي مثل تومورها و عفونتها مي باشند. درد و سفتي صبحگاهي ستون فقرات از علايم مشخصه ضايعات دژنراتيو مفاصل بين مهره اي ستون فقرات است.

-          آيا درد به اندامهاي تحتاني انتشار دارد يا نه؟ انتشار درد به اندامهاي تحتاني در ضايعات دژنراتيو مهره ها معمولاً محدود به ناحيه خلفي ران مي باشد و از ران پايين تر نيست ٬ در حالي که دردهاي انتشاري ناشي از فشار روي ريشه هاي عصبي به عضلات ساق و کفپا هم انتشار مي يابد.

 

 

خصوصيات درد که بايد سؤال شوند:

1. محل درد
2. مدت زمان درد
3. مدت طول کشيدن درد در هر دوره
4. کيفيت درد (سوزشي  ضرباني و ...)
5. عوامل تشديد و تخفيف درد
6. علايم همراه با درد
7. پاسخ به درمانهاي قبلي

شدت درد

معاينه فيزيکي

براي معاينه ستون مهره اي بايد بيمار را بدون لباس و در حالت ايستاده و خوابيده معاينه کرد. وضعيت پوست بدن از نظر رنگدانه هاي پوستي و ناهمواريهاي آن و چگونگي توزيع مو و وجود گرههاي پوستي بررسي شود و در پرونده بيمار يادداشت گردد.

در مشاهده ٬ انحناهاي ستون مهره اي در حالت ايستاده بايد مورد توجه قرار گيرد. در وضعيت عادي ستون مهره اي در حال تعادل است ٬ يعني ا گر شاقولي از ناحيه برجستگي استخوان پشت سري به پايين رها شود نوک آن از شکاف بين دو باتک عبور مي کند. به هم خوردن اين تعادل و يا ساير تغييرات بايد يادداشت شود. زايده هاي شوکي بايد در امتداد هم روي يک خط مستقيم قرار گيرند. هر گونه انحراف جنبي ستون مهره اي بايد يادداشت شود. چين پهلوها در دو طرف قرينه و مشابه است. افزايش و يا کاهش اين چينها بايد يادداشت شود. وجود انقباض در عضلات جانبي ستون مهره اي بايد بررسي شود. در حال ايستاده تاج خاصره (Iliac Crest) در دو طرف بايد در امتداد هم  قرار گرفته باشد و در صورتي که يکي بالاتر از ديگري باشد بايد يادداشت شود. در معاينه ستون مهره اي در حال ايستاده از نيمرخ ٬ ابتدا انحناي ستون مهره اي را بررسي مي کنيم . در حال عادي در ناحيه گردن و کمر تقعر و در ناحيه پشت تحدب وجود دارد. ممکن است تقعر طبيعي در ناحيه گردن و کمر کاهش يابد و يا از بين برود (در اثر انقباض ناشي از درد عضلات اطراف ستون مهره اي) و يا تقعر طبيعي افزايش يابد (مثلاً در چاقي و شل بودن عضلات جدار شکم). تحدب طبيعي پشت ممکن است افزايش مختصري پيدا کند (Round Back) و يا در قسمت کوچکي از ستون مهره اي افزايش يافته و برجستگي به نام قوز (Gibosity) به وجود آورد (مثلاً در سل ستون مهره اي و شکستگي جسم مهره اي). گاه انحراف جانبي و افزايش تحدب توأماً وجود دارند که کيفواسکوليوز (Kyphoscoliosis) ناميده مي شود (مثلاً کيفواسکوليوز ناشي از بيماري نوروفيبروماتوز). ا گر انحناي طبيعي ستون مهره اي کاهش و يا افزايش يابد معمولاً مهره هاي بالا يا پايين آن قسمت براي جبران اين تغيير شکلها دچار انحناي عکس مي شوند.

سپس از بيمار مي خواهيم به جلو خم شود و وضعيت ستون مهره اي را در آن حالت مشاهده مي کنيم . اين معاينه به خصوص در بيماران مبتلا به انحراف جانبي ستون مهره اي حايز اهميت است زيرا در مواردي که انحراف جانبي قابل اصلاح باشد با خم شدن به جلو از بين مي رود.

در معاينه بيمار در حالت خوابيده به شکم ٬ ابتدا زايده هاي شوکي را از بالا تا پايين لمس مي کنيم و وجود درد يا فرورفتگي را يادداشت مي کنيم . همچنين ستون مهره اي را از بالا تا پايين دَق مي کنيم و وجود حساسيت موضعي را يادداشت مي کنيم . براي اندازه گيري ميزان خم شدن ستون مهره اي به جلو فاصله بين نوک انگشتان دست تا زمين را اندازه مي گيريم . در خم شدن به پهلو فاصله بين نوک انگشتان دست تا زانو را اندازه مي گيريم . خم شدن به جلو ٬ عقب و طرفين بيشتر مربوط به مهره هاي کمري است و ا گر با درد همراه باشد بايد يادداشت شود. براي بررسي حرکات مهره هاي پشتي ٬ ستون مهره اي را در حالت ايستاده به راست و به چپ مي چرخانيم و دامنه حرکات آن را يادداشت مي کنيم .

 

مسير عصب سياتيک در هر دو طرف بايد لمس شود و وجود ناراحتي يادداشت شود. همچنين از بيمار مي خواهيم نفس عميقي بکشد و قطر قفسه سينه را در دم و بازدم عميق اندازه گيري مي کنيم . در اسپونديليت انکيلوران ميزان اتساع قفسه سينه (Chest Expansion) کاهش مي يابد.

آزمايش لازک (Straight Leg Raising = Laseque) به اين طريق است که در حالي که بيمار به پشت خوابيده است اندام پاييني را به طور مستقيم بالا مي آوريم (شکل).

 

 

شکل : آزمايش لازک

 

در حال طبيعي اندام پاييني را بدون ايجاد ناراحتي مي توان 80 تا 90 درجه بالا آورد. در بعضي بيماريهاي ستون مهره اي کمري مثل پارگي ديسک بين مهره اي بالا آوردن اندام پاييني به طور مستقيم محدود و دردنا ک است. زاويه اي را که پس از آن ٬ بالا آوردن پا محدود و دردنا ک مي شود يادداشت مي کنيم. در همين وضعيت اگر مچ پا به بالا کشيده شود درد بيمار شدت مي يابد (به علت کشيدگي ريشه هاي اعصاب) همين آزمايش را مي توان در حالي که بيمار کنار تخت نشسته و پاها را آويزان کرده است انجام داد. به اين ترتيب که بيمار به جلو خم مي شود و معاينه کننده يک دستش را روي زانو و دست ديگر را زير پاشنه بيمار مي گذارد و پا را تا موقعي که بيمار احساس درد کند ٬ بالا مي آورد (شکل).

 

 

 

 

شکل: آزمون ريشه هاي اعصاب در حال نشسته

 در معاينه عصبي بيمار ٬ رفلکسهاي وتري زانو و آشيل، رفلکس پايي (وجود يا عدم وجود بابينسکي Babinski) و وجود کلونوس را آزمايش مي کنيم . قدرت عضلات خم کننده و بازکننده انگشتان و مچ پا و همچنين حس اندام پاييني در ران ٬ ساق و پاها نيز بايد بررسي شود. از بيمار مي خواهيم روي پنجه پا و پاشنه پا راه برود ٬ در صورت وجود ضعف و يا فلج عضلات بالا آورنده و يا خم کننده مچ پا اين کار امکان ندارد. در هر بيمار مبتلا به ناراحتي کمري مفصل ران بايد معاينه شود ٬ زيرا دردهاي مفصل ران ممکن است به کمر انتشار يابد و يا بالعکس.

طول حقيقي و مجازي اندامهاي پاييني را نيز اندازه مي گيريم . در پايان مفصلهاي خاجي-خاصره اي در حالت خوابيده به پشت معاينه مي گردد بدين شکل که روي تاج خاصره به داخل و خارج فشار مي آوريم به اين معني که با فشار آنها را به هم نزديک و از هم دور مي کنيم ا گر آسيبي در اين مفصلها وجود داشته باشد اين حرکات دردنا ک خواهند بود.

 

* در بيمار مبتلا به درد کمر و ناحيه پشتي ٬ معاينه بايد بدون لباس باشد.

* به پوست و ضمايم آن ٬ انحناي طبيعي ستون فقرات، لمس مهره ها و عضلات اطراف آنها ٬ ميزان تحرک ستون فقرات ٬ وضعيت گردن نسبت به ستون فقرات ٬ معاينه حس و حرکت اندام فوقاني و تحتاني و معاينه رفلکسهاي عمقي تاندونها دقت شود.

* معاينه مفصل ران و مفصل سا کروايليا ک در بيماران مبتلا به کمر درد الزامي است.

 

وسايل تشخيص

راديوگرافي

براي ستون فقرات پشتي و کمري راديوگرافي روبه رو و نيمرخ معمولاً کافي است ٬ در موارد مشکوک به اسپونديلوليز ستون فقرات کمري راديوگرافي مايل راست و چپ هم بايد انجام گيرد. با نگاه به تصوير راديوگرافي روبه روي ستون فقرات ٬ مستقيم بودن مهره ها و در تصوير راديوگرافي نيمرخ ٬ انحناي ستون فقرات در قسمتهاي مختلف را مي توان بررسي کرد. براي سهولت در تشخيص ٬ تصوير نشانه هاي باليني روبه روي هر يک از مهره ها را به صورت انسان تشبيه کرده اند ٬ زوائد عرضي گوش ٬ پديکول مهره چشم و زائده شوکي بيني اين صورت را تشکيل مي دهد (دو شکل زیر).

 

شکل: تصوير شماتيک پرتونگاري يک مهره

 

شکل: تصوير پرتونگاري روبروي مهره ها

 

 

در راديوگرافي نيمرخ ٬ هر يک از مهره ها به شکل مستطيلي با کناره هاي صاف است . فاصله بين مهره ها صاف و موازي است. در راديوگرافي مايل ٬ سطوح مفصلي بين مهره اي و قسمت بين آنها (Pars Interarticularis) به خوبي ديده مي شود. وجود يک عيب مادرزادي در اين قسمت به صورت استخواني نشدن در اسپونديلوليز و اسپونديلوليستزيس (Spondylolysis Spondylolisthesis) وجود دارد.  

ا گرچه راديوگرافي ساده ستون فقرات نمي تواند بيان کننده علت کليه دردهاي کمري باشد ولي به وسيله آن مي توان به  بعضي از علل آن نظير تومورها ٬ عفونتها و شکستگيها و غيره پي برد و در تشخيص افتراقي علل کمر درد کنار گذاشت . براي مشخص کردن و بهتر نمايان شدن ضايعه خاصي از ستون فقرات راديوگرافي با تمرکز روي آن ناحيه (Cone View) و در بعضي موارد سيتياسکن لازم است.

سيتي اسکن        CT Scan

وسيله خوبي براي تشخيص بعضي از انواع شکستگي و تومورهاي ستون فقرات و بررسي وضعيت مجراي نخاعي است ولي کمک زيادي به تشخيص ديگر ضايعات استخواني نمي کند.

 

MRI

در گذشته براي تشخيص پارگي ديسک بين مهره اي از ميلوگرافي استفاده مي شد. امروزه با توجه به پيدايش MRI ميلوگرافي کاربرد کمتري داشته و بيشتر از MRI استفاده مي شود.

 

اسکن استخواني    Bone Scan

اسکن استخواني در تشخيص تومورهاي اوليه ٬ تومورهاي متاستازي ٬ عفونتها و افتراق شکستگيهاي جديد از شکستگيهاي قديمي به ما کمک مي کند.

 

الکتروميوگرافي

در تشخيص بيماريهاي ستون فقرات که با ضايعات عصبي همراه باشد مثل پارگي ديسک بين مهره اي بکار مي رود. با اين وسيله محل ضايعه و مقدار پيشرفت ضايعات عصبي مشخص مي گردد.

 

آزمايش خون

آزمايشهاي خون که براي تشخيص بيماريهاي ستون فقرات انجام مي گيرد نظير آزمايش خون براي ساير ضايعات استخواني و مفصلي مي باشد و شامل شمارش سلولهاي خوني ٬ سرعت سديمانتاسيون ٬ قند ٬ اوره خون ٬ لاتکس ٬ رايت ٬ کلسيم ٬ فسفر ٬ آلکالين فسفاتاز و در موارد مشکوک به اسپونديليت آنکيلوزان HLA-B27 مي باشد.

 

* براي دردهاي ناحيه کمري و پشتي راديوگرافي رخ و نيمرخ ستون فقرات کافي است.

* اگر به اسپونديلوليز شک کرديم راديوگرافي مايل به چپ و راست لازم است.

* مي توان از MRI يا سي تي اسکن يا اسکن استخواني براي تشخيص بهتر استفاده کرد.

 بيماريهاي ستون فقرات پشتي و کمري

ناهنجاريهاي مادرزادي

در تعداد زيادي از بيماران مبتلا به کمر درد ناهنجاريهاي مادرزادي مهره هاي کمري وجود دارد. اين ناهنجاريها گاه در راديوگرافي افرادي که هيچ گونه شکايتي از کمر درد ندارند ديده مي شود. سؤالي که مطرح مي شود اينکه ٬ آيا اين تغييرات مادرزادي باعث کمردرد مي گردند؟ مطالعات انجام شده در اين افراد نشان داده است که ستون فقرات اين افراد از پايداري کمتري برخوردار بوده و در اثر فشارهاي نادرست وارده به ستون فقرات ٬ به مراتب بيشتر از افراد عادي دچار کمر درد مي گردند. در زير به ذ کر شايعترين ناهنجاريهاي مادرزادي مهره هاي پايين کمر که باعث کمر درد مي گردند مي پردازيم ؛

 

الف )ساکراليزاسيون آخرين مهره کمري      Sacralization of the Last Lumbar Vertebra

در اين ناهنجاري زائده عرضي پنجمين مهره کمري در يک طرف  يا دو طرف طويل شده و گاه بالي شکل مي گردد و با استخوان خاجي و استخوان لگن و يا هر دو مفصل مي گردد. ديسک بين مهره اي مربوطه معمولاً تنگ شده است . اين ناهنجاري که معمولاً دوطرفه است در 5/3 درصد از افراد ديده مي شود. به نظر  بعضي از مؤلفين ٬ مفصل کاذب تشکيل شده بين زوائد عرضي و لگن ٬ عامل به وجود آورنده کمر درد است . در هر حال پس از کنار گذاشتن ساير علل اين ناهنجاري را از نظر عامل به وجود آورنده کمر درد بايد در نظر گرفت.

 

ب ) جوش نخوردن تيغه مهرهاي به يکديگر      Spina Bifida Occulta

اين ناهنجاري در 5 درصد افراد ديده مي شود. مهره پنجم کمري و اول خاجي بيشتر مبتلا مي شوند. همراه با اين ناهنجاري ممکن است رباطهاي مربوطه به خوبي تشکيل نشده باشند. دليل قانع کنندهاي که اين ناهنجاري باعث کمر درد مي شود وجود ندارد. به همين جهت وجود چنين ضايعه اي در راديوگرافي بيمار مبتلا به کمر درد بايد ناديده گرفته شود.

 

ج )گيرکردن زوائدشوکي به يکديگر          Impingement of the Spinous Process

زائده شوکي مهره هاي کمري ممکن است بزرگ و بلندتر از معمول شده و به زائده شوکي مهره بالا و يا پايين گير مي کند و درنهايت بورس دردنا کي را روي آن به وجود آورد. کم شدن فاصله بين مهره اي و افزايش قوس کمري ممکن است چنين حالتي را به وجود آورد.

 

د) نامتقارن بودن صفحات مفصلي      Asymmetrical Facet Joint

صفحات مفصلي مهره ها معمولاً در دو طرف قرينه هستند. نامتقارن بودن صفحات مفصلي بيشتر در بين پنجمين مهره کمري و اولين مهره خاجي ديده مي شود. در اين افراد صفحات مفصلي يکي در وضعيت افقي و ديگري عمودي و يا مايل است.

 

ه) وجود يک مهره کمري اضافي و ياکمبود آن

ساختمان مهره ها با ساختمان کلي بدن ارتباط مستقيم دارد. در افراد لاغر اندام و بلند قد وجود شش مهره کمري چندان غيرعادي نيست . به همين ترتيب افراد کوتاه قد با جثه درشت ممکن است چهار مهره کمري داشته باشند.

 

و) عيوب ايسم مهره اي        Isthmus Defect

وجود يک قسمت غيراستخواني در ايسم مهره اي يا ديواره بين مفصلي (Pars Interarticularis) پنجمين مهره کمري در5 درصد افراد ديده مي شود. اين عيب در مهره هاي ديگر کمتر ديده مي شود. اين عيب مهره اي اسپونديلوليز (Spondylolysis) ناميده مي شود. در مواردي که اين عيب دوطرفه باشد ولي لغزش در جسم مهره اي وجود نداشته باشد آن را (Pre Spondylolysthesis) گويند. ولي ا گر همراه با عيب مهره اي لغزش مهره اي هم وجود داشته باشد آن را اسپونديلوليستزيس گويند در زير به شرح لغزش مهره يا اسپونديلوليستزيس مي پردازيم ؛

 

لغزش مهره يا اسپونديلوليستزيس        Spondylolysthesis

لغزش يک مهره را روي مهره ديگر اسپونديلوليستزيس گويند. در اينجا معمولاً مهره بالايي روي مهره پاييني به جلو مي لغزد. در حقيقت جسم و پايه هاي مهره به جلو رانده مي شوند در حالي که تيغه هاي مهره و زايده شوکي در جاي خود ثابت مي مانند.

 

سبب شناسي

ضايعه اصلي در اين بيماري وجود نقص استخواني در قسمتهايي از سطح مفصلي قوس مهره اي است . اين ناهنجاري بيشتر در قسمت پايين ستون مهره اي يعني چهارمين و پنجمين مهره کمري ديده مي شود.

عواملي که باعث پيدايش لغزش مهره مي شوند عبارتند از:

علل مادرزادي ٬ ضربه ٬ تومور و آرتريت دژنراتيو مفصلهاي بين مهره اي .

عوامل ارثي را در پيدايش اين بيماري نبايد از نظر دور داشت . خانواده هايي که در آن افراد زيادي به اين بيماري دچار  هستند ٬ گزارش شده اند. مثلاً در مطالعه اي که بر روي اسکيموهاي امريکا انجام شده است در بعضي خانواده ها تا حدود 90 درصد دچار اين ناهنجاري بوده اند.

 

* وجود نقص استخواني در ديواره بين مفصلي را اسپونديلوليز گويند.

* لغزش يک مهره به جلو نسبت به مهره هاي بالايي را اسپونديلوليستزيس گويند.

* عوامل ارثي در پيدايش اسپونديلوليز مؤثر است.

* علاوه بر عوامل ارثي ٬ ضربه ٬ تومورها وآرتريت دژنراتيو نيز باعث اسپونديلوليستزيس مي گردد.

* اسپونديلوليز در راديوگرافي مايل و اسپونديلوليستزيس نيز در راديوگرافي نيمرخ بهتر ديده مي شود.

* بيمار ممکن است هيچ گونه علامتي نداشته باشد و يا از کمر درد و دردهاي سياتيکي شکايت داشته باشند.

 

نشانه هاي باليني

بيماري ممکن است هيچ گونه نشانه باليني نداشته باشد و به طور اتفاقي به وجود آن پي برده شود. شکايت عمده بيمار کمر درد است که ممکن است با دردهاي سياتيکي همراه باشد. پيدايش دردهاي سياتيکي ممکن است ناشي از فتق ديسک بين مهره اي مهره لغزنده و يا فشار روي ريشه اعصاب در محل لغزش باشد. چون تعداد زيادي از افراد مبتلا به اين بيماري نشانه هاي باليني مشخصي ندارند لذا از هر بيمار مبتلا به لغزش مهره که از دردهاي سياتيکي شکايت دارد بايد آزمايشهاي دقيق عصبي ٬ از جمله آزمايشهاي مربوط به پارگي ديسک بين مهره اي به عمل آورد و بعد اقدام به درمان کرد.

 

نشانه هاي راديولوژيک

در راديوگرافي نيمرخ ٬ لغزش يک مهره بر روي مهره ديگر آشکار است . در راديوگرافي مايل راست و چپ عيب موجود در قسمتهايي از سطح مفصلي بين دو مهره که موجب لغزش يک مهره بر روي مهره ديگر شده است ٬ به خوبي ديده مي شود (شکل Aو B).

 

 

شکلA : اسپونديلوليستزيس (پرتونگاري نيمرخ )

 

شکلB: اسپونديلوليستزيس (پرتونگاري مايل )

درمان

غالباً اين بيماران به درمان غيرجراحي شامل ورزشهاي طبي ٬ کمربند طبي ٬ داروهاي ضدالتهابي غيراستروئيدي و مسکن به خوبي جواب مي دهند. در مواردي که درمان طبي مؤثر نباشد و يا حملات درد تکرار شود بايد اقدام به عمل جراحي کرد. در جوانان بايد مهره مبتلا را به مهره مجاور جوش داد. اين عمل ممکن است از سطح قدامي مهره (جوش دادن جسم دو مهره به يکديگر) و يا از سطح خلفي مهره (جوش دادن تيغه مهرهاي و زايده هاي شوکي و يا جوش دادن زايده هاي عرضي به يکديگر) انجام شود. در بعضي موارد که بيمار فقط از دردهاي سياتيکي شکايت دارد ٬ به خصوص در پيرمردان ٬ برداشتن قوس خلفي مهره که شل و جدا از جسم مهره اي است (Gill Procedure) به تسکين درد کمک مي کند.

 

اسپينا بيفيدا       Spina Bifida

يکي از شايعترين ناهنجاريهاي مادرزادي ستون مهرهاي است که به صورت وجود شکاف يا نقص روي قسمت خلفي مهره ها خودنمايي مي کند. اين بيماري شدتهاي مختلف دارد و به صورت شکاف کوچکي در محل تلاقي تيغه هاي يک مهره يا شکافي نسبتاً وسيع که چندين مهره را مبتلا کرده و ناحيه وسيعي از قسمت خلفي مهره ها را فرا گرفته است ديده مي شود. گرچه احتمال ابتلاي هر يک از نواحي مختلف ستون مهره ها وجود دارد ولي اين عارضه بيشتر در ناحيه کمري (پنجمين مهره کمري يا اولين مهره خاجي) ديده مي شود. اسپينا بيفيدا ممکن است به تنهايي يا توأم با ناهنجاريهاي ديگر ستون مهرهاي نظير انحراف جانبي مادرزادي و غيره باشد. پوست پشت در ناحيه مبتلا معمولاً پرمو است و گاه فرورفتگي کوچکي در وسط آن ديده  مي شود و نيز ممکن است تومور کوچکي از بافت چربي وجود داشته باشد.

 

در مواردي که شکاف وسيع باشد قسمتي از پرده هاي نخاع و ريشه هاي اعصاب به صورت فتق از آن خارج مي شوند (شکل) که در زير پوست در خط وسط لمس مي شوند.

 

شکل : اسپينا بيفيدا

ا گر فقط پرده هاي نخاع از شکاف خارج شده باشد فتق پرده هاي نخاع (Meningocele) و ا گر پرده ها نخاع همراه با نخاع و ريشه هاي اعصاب خارج شده باشند فتق نخاع و پرده هاي نخاع (Meningo Myelocele) ناميده مي شوند. گاه در ستون مهره اي  تغيير شکلي به صورت قوز پيدا مي شود.

اين ناهنجاري غالباً باعث پيدايش علايم عصبي مي شود و اختلالهاي حسي ٬ حرکتي و اختلال در نگهداري ادرار و مدفوع به وجود مي آورد. شدت اختلالهاي عصبي بستگي به محل ضايعه و وسعت آن دارد. در مواردي که فقط شکاف کوچکي در يک مهره وجود داشته باشد غالباً اختلال عصبي وجود ندارد. اختلالهاي  عصبي در فتق نخاع و پرده هاي آن به مراتب بيشتر از فتق پرده هاي نخاع به تنهايي است. اختلالات حسي بيشتر به صورت بي حسي اندام پاييني است که باعث پيدايش زخمهاي فشاري در اين اندام مي شود.

اختلالهاي حرکتي غالباً به صورت فلج اندام پاييني تظاهر مي کند. عضلات مختلف بر حسب شدت ضايعه ممکن است فلج بشوند. گاه فلج عضلات سبب عدم تعادل عضلاني در اندام پاييني مي شود که باعث تغيير شکلهايي مثل پاچنبري و يا دررفتگي مفصل ران مي گردد. با توجه به اينکه امکان وجود اين ناهنجاري در کودکان مادراني که قبلاً فرزنداني با عارضه مشابه داشته اند به مراتب بيش از افراد معمولي است و همچنين با توجه به اينکه وجود اين ناهنجاري را در سه ماهه اول آبستني با اندازه گيري ميزان آلفافتوپروتئين (aFP) در خون مادر و مايع آمينوتيک مي توان تشخيص داد ٬ انجام آزمايشهاي لازم در سه  ماهه اول بارداري لازم است . در صورتي که نتيجه آزمايش دال بر وجود ناهنجاري باشد ٬ سقط جنين ضروري است.

 

درمان

در بدو تولد بستن کيسه که به صورت فتق از شکاف مهره ها خارج شده است ٬ ضروري است. اين عمل بايد توسط جراح اعصاب انجام گيرد. در مراحل بعدي براي درمان اين بيماران همکاري نزديک متخصص ارتوپدي ٬ متخصص دستگاه ادراري و جراح اعصاب ضروري است . همکاري متخصص دستگاه ادراري از اين رو لازم است که اغلب بيماران دچار اختلال در کنترل ادرار هستند و در اثر عفونتهاي دستگاه ادراري از بين مي روند. متخصص ارتوپدي بريس مناسب را براي بيمار تجويز مي کند و با کمک متخصص فيزيوتراپي در به راه انداختن بيماري مي کوشد. در صورت وجود تغيير شکل در اندام پاييني مانند پاچنبري يا دررفتگي مفصل ران که در نتيجه عدم تعادل عضلات به وجود مي آيد مي توان با عمل جراحي متناسب و در صورت لزوم باجا به جا کردن وتر عضلات تغيير شکل عضو را اصلاح کرد.

 

*اسپينا بيفيدا اغلب در ناحيه مهره پنجم کمري يا اولين مهره خاجی رخ مي د هد .

*ممکن است به فرمهاي ناپيدا (Occulta) ٬ مننگوسل و ميلومننگوسل باشد.

*سبب اختلال حسي و حرکتي در اندام مي شود که نتيجه آن بروز زخم فشاري تغييرات پاچنبري يا دررفتگي لگن و ساير اختلالات استخواني است. 

*اختلال در کنترل ادرار و مدفوع در بعضي از بيماران وجود دارد.

*اندازه گيري آلفافتوپروتئين خون مادر و مايع آمنيوتيک مي تواند نشان دهنده خطر بروز اين مشکل باشد.

فقدان مادرزادي استخوان خاجي

در اين ناهنجاري نسبتاً نادر تمام يا قسمتي از استخوان خاجي تشکيل نمي شود. در فقدان کامل استخوان خاجي ممکن است يک يا چند مهره کمري هم تشکيل نشده باشد. اين بيماري با ضايعات عصبي همراه است. بحث درباره علايم و درمان اين ناهنجاري در اين مختصر نمي گنجد.

 

گوژپشتي ياکيفوز    Kyphosis

افزايش تحدب طبيعي ستون مهره هاي پشتي را گوژپشتي گويند. اين عارضه معمولاً چندين مهره را در بر مي گيرد. دو نوع

گوژپشتي وجود دارد که برحسب علل و ماهيت به صورت زير طبقه بندي شده است:

 

الف ) گوژپشتي برگشتپذير     

گوژپشتي برگشتپذير ٬ گوژپشتي متحرک (Mobile Kyphosis) نيز گفته مي شود و به آساني قابل اصلاح است و سه علت عمده دارد:

-          بد قرار گرفتن وضع بدن که بيشتر در دختران جوان و کمي چاق ديده مي شود و غالباً با سعي و کوشش در قرار دادن بدن در وضعيت مناسب اصلاح مي شود.

-          ضعف عضلات ؛ در پوليوميليت و بيماريهاي عضلاني مانند ديستروني عضلاني و غيره که در آن ضعف يا فلج عضلات راستکننده ستون مهره اي منجر به گوژپشتي مي شود.

-          گوژپشتي جبراني ؛ در فلکسيون دفورميتي مفصل ران دو طرف و دررفتگي مادرزادي دو طرفه ران که باعث لوردوز کمري مي شوند ٬ به طور جبراني کيفوز ايجاد مي شود.

ب ) گوژپشتي برگشتناپذير يا ثابت      Fixed Kyphosis

در اين بيماري تغيير شکل ستون مهره اي به وسيله بيمار يا پزشک قابل اصلاح نيست . شايعترين علل اين نوع گوژپشتي عبارتند از:  بيماري شوئرمن (Sheuermann's Disease)،  اسپونديليت انکيلوزان ٬ شکستگيهاي متعدد ستون مهره اي در پيران به علت استئوپروز و ديسپلازيهاي مختلف ستون مهره اي و غيره . گاه کيفوز به ناحيه کوچکي از ستون مهره اي محدود است . در اين حالت انحنا ٬ نسبتاً شديد است و ستون مهره اي کاملاً برجسته مي شود که قوز (Gibosity) ناميده مي شود. شايعترين علل قوز سل ستون مهره اي ٬ بيماري کالو (Calve)،  شکستگي ستون مهره اي در اثر تومور و يا تصادف ٬ علل مادرزادي و غيره هستند. به طور کلي ٬ در کودکان ناهنجاريهاي مادرزادي و سل ٬ در نوجوانان بيماري شوئرمن ٬ در جوانان اسپونديليت انکيلوزان و در پيران شکستگيهاي متعدد به علت استئوپروز ٬ علل عمده کيفوز به شمار مي روند. گاه گوژپشتي با انحراف جانبي همراه است که (Kypho Scoliosis) خوانده مي شود و شايعترين علت آن نوروفيبروماتوز است .

 

* گوژپشتي عبارت است از افزايش تحدب طبيعي مهره هاي پشتي.

* گوژپشتي قابل برگشت در اثر وضعيت بد بدن . ضعف و يا فلج عضلات ستون مهره اي و يا بطور جبراني رخ مي دهد.

* بيماري شوئرمن ٬ اسپونديليت انکيلوزان ٬ شکستگيهاي متعدد مهره ها در اثر استئوپروز باعث گوژپشتي غيرقابل برگشت مي شود.

* شايعترين علت کيفواسکوليوز ٬ بيماري نوروفيبروماتوز مي باشد.

* شايعترين علل قوز عبارتند از: سل ٬ بيماري کالو (Calve's Disease) ٬ شکستگي مهره ها در اثر تصادف يا تومور، علل مادرزادي .

گوژپشتي پيران        Senile Kyphosis

اين بيماري علل متعدد دارد که مهمترين آنها عبارتند از: استئوپروز ٬ گوژپشتي حقيقي پيران (True Senile Kyphosis )  بيماري پاژه ( که در ايران نادر است) و شکستگيهاي مرضي. علت اصلي بيماري به کمک تغييرات مشهود در تصوير راديوگرافي ٬ شرح حال و معاينه بيمار تشخيص داده مي شود.

درمان

علاوه بر درمان بيماري اصلي که باعث گوژپشتي شده است بايد به بيمار توصيه کرد در موقع راه رفتن از عصا استفاده کند. استفاده از کمربند طبي براي ا کثر بيماران مشکل و ناراحت کننده است .

بيماري شوئرمن             Scheuermann's Dis

علت اين بيماري نامشخص است . بعضي متخصصين نکروز آسپتيک (Aseptic Necrosis ) صفحه رشد مهره را علت آن  مي دانند. آخرين نظريه ارايه شده اختلال در استخوانسازي انکندرال در قدام صفحه هاي انتهايي مهره ها مي باشد. مهره هاي پشتي بيش از مهره هاي کمري مبتلا مي شوند و بيماري بيشتر در جوانان 10 تا 16 ساله ديده مي شود و نسبت ابتلاي دختران مختصري بيشتر از پسران است.

 

نشانه هاي باليني

بيمار از درد و خستگي پشت شکايت دارد ٬ و به تدريج دچار گوژپشتي مي شود. در نوجوانان اين بيماري علت عمده پشت درد محسوب مي شود. در معاينه تحدب طبيعي ستون مهره اي پشتي افزايش يافته و به همان نسبت تقعر طبيعي ستون مهره اي کمري (به صورت جبراني) افزايش يافته است (شکل 12-8). کيفوز به آساني قابل  اصلاح نيست . حرکات مهره هاي پشتي مختصري محدود و دردنا ک است ولي دامنه حرکات مهره هاي کمري طبيعي است. بالا آوردن پا به طور مستقيم در اين بيماران غالباً محدود به 60 درجه است ٬ و خم کردن پا بيش از اين حد باعث سفت شدن عضلات خم کننده زانو مي شود.

 

شکل :  الف ) کيفوز شوئرمن ٬ ب ) کيفوز وضعيتي

 

 

نشانه هاي راديولوژيک

صفحه رشد در مهره مبتلا نامنظم و قطعه قطعه مي شود و ارتفاع جسم مهره اي در سه مهره متوالي در جلو کمتر از عقب است. غالباً در مهره هاي مبتلا گره اشمورل (Schmorl Node) وجود دارد. قوس طبيعي مهره هاي پشتي افزايش يافته است (بيش از‍ 45 درجه). 

 

درمان

در موارد خفيف بيماري ٬ فقط درست نگه داشتن قامت يا تأ کيد مکرر به بيمار و ورزشهاي مناسب براي تقويت عضلات راست کننده ستون مهره هاي پشتي کافي است (شکل 1). در موارد تغيير شکل شديد (50-70 درجه) و يا وجود درد ٬ ابتدا با‍ گچ گرفتن ٬ ستون مهره اي را در وضع مطلوب براي مدتي ثابت نگه مي دارند و در پايان اين مدت کرست يا بريس مناسب تجويز‍ مي شود (شکل 2). در کيفوز بيش از 75 درجه و يا در  مواردي که درد ٬ مشکل عصبي و يا زيبايي وجود داشته باشد جراحي به صورت اصلاح تغيير شکل و جوش دادن مهره ها از جلو و عقب ضروري است.

 

 

شکل1: ورزشهاي مناسب برای تقویت عضلات راست کننده ستون مهره های پشتی

 

شکل2 :  بريس براي اصلاح کيفوز

 

*بيماري شوئرمن شايعترين علت گوژپشتي غيرقابل اصلاح جوانان است.

* نامنظمي صفحه رشد ٬ کم شدن ارتفاع مهره اي در جلو و Schmorl Node و افزايش کيفوز طبيعي از علايم راديوگرافي اين بيماري است.

* در موارد خفيف تحت نظر داشتن بيمار ٬ و ورزشهاي لازم براي تقويت عضلات راست کننده ستون فقرات پشتي ٬ در موارد شديدتر بريس مناسب و در موارد خيلي شديد و بخصوص صورت و جود درد و علايم عصبي عمل جراحي ضروري است.

 

اسپونديليت انکيلوزان      Ankylosing Spondilitis

در فصل ششم (بيماريهاي رماتيسمي) درباره آن بحث شده است.

افزايش قوس کمر        Lordosis ( Hallow Back)

افزايش قوس طبيعي کمر را لوردوز گويند.

شايعترين علل لوردوز عبارتند از:

-          فلکسيون دفورميتي مفصل ران

-          دررفتگي مادرزادي دوطرفه مفصل ران

-          ديستروفي پيش رونده عضلاني (Progressive Muscular Dystrophy)

-          پوليوميليت

-          کوتاه بودن تاندون آشيل

-          چاقي بيش از حد شکم

-          کيفوز پشتي

-          ايديوپاتيک که علت خاصي براي آن وجود ندارد

نشانه هاي باليني

بيماران از درد و خستگي مزمن کمر شکايت دارند. لوردوز کمر افزايش يافته و شکم اين بيماران معمولاً برجسته است. کودکان مبتلا به اين بيماري شکايتي ندارند.

 

درمان

برطرف کردن عامل به وجود آورنده بيماري حايز اهميت فراوان است . تقويت عضلات جدار شکم و عضلات گلوتئال در کاهش قوس کمر و تسکين درد رل مهمي دارد. تجويز کرستهاي کمري با تشکچه شکمي نقش مهمي در تسکين درد و ناراحتي اين بيماران دارد. اگر عامل به وجود آورنده لوردوز از بين نرود اين تسکين موقتي است.

 

رگ به رگ شدن کمر      Lumbosacral Sprain

وزن سر و گردن ٬ اندامهاي بالايي و تنه به ستون مهره اي منتقل مي شود. مفصل بين پنجمين مهره کمري و اولين مهره ساکرال متحرک است و در خم و راست شدن زير فشار نسبتاً زيادي قرار  مي گيرد. عضلات اطراف ستون مهره اي در ثابت نگه داشتن و تنظيم حرکات اين ناحيه نقش مهمي دارند. در اثر وارد شدن فشار بيشتر از حد روي اين مفصل مثل بلند کردن اشياي سنگين و حرکات چرخشي شديد و نا گهاني ستون مهره اي ٬ کشيدگي و پارگيهاي خفيف در عضلات اطراف ستون مهره اي و رباطهاي نگهدارنده آن به وجود مي آيد و باعث درد شديد کمر و انقباض عضلات آن مي شود.

 

نشانه هاي باليني

اين بيماري شايعترين نوع کمر درد در بالغين است. شکايت عمده بيمار درد و محدوديت حرکات کمري است. نشانه هاي بيماري معمولاً مدت زماني بعد از حرکت نا گهاني ستون مهره اي و يا بلند کردن اشياي سنگين بروز مي کند. اين فاصله زماني بر حسب شدت آسيب متفاوت است. کمر درد معمولاً شديد است به طوري که انجام هر کار ساده اي براي بيمار مشکل مي شود. راه رفتن ٬ نشستن ٬ بلند شدن و حتي غلتيدن در بستر براي بيمار دردنا ک است و با احتياط انجام مي گيرد. در معاينه به علت درد زياد بيمار خود را به يک طرف و يا به جلو خم مي کند. گودي طبيعي مهره هاي کمري از بين رفته است و ممکن است انحراف جانبي مختصري وجود داشته باشد. عضلات جانبي ستون مهره اي ٬ اسپاسم نسبتاً شديدي دارند که با خوابيدن در بستر تخفيف مي يابد و کجي ستون مهره اي اصلاح مي شود. در معاينه  عصبي بيمار ٬ رفلکسها طبيعي است و هيچ گونه اختلال حسي و حرکتي وجود ندارد. آزمايش لازک باعث بروز درد در قسمت پايين کمر مي شود. حرکات مفصل ران طبيعي است. نشانه هاي باليني از ستون مهره اي کمري به جز کم شدن و يا از بين رفتن تقعر طبيعي و گاه مختصر انحراف جانبي ضايعه خاصي را نشان نمي دهد.

 

درمان

استراحت بهترين درمان براي اين بيماري است . در شکل شديد ٬ استراحت در بستر ضروري است و تا زماني که بيمار بتواند بدون درد در بستر بغلطد ٬ بايد روي زمين يا تخت چوبي بخوابد. گذاشتن کيف آب گرم يا تشکچه برقي در ناحيه کمر به تسکين درد کمک مي کند. تجويز داروهاي شل کننده عضلات ٬ مسکن ضدالتهابي غيراستروئيدي و گاه خواب آور ضروري است . پس از تسکين درد و ناراحتي بايد بيمار را به تدريج راه انداخت و به فعاليت روزانه باز گرداند. ورزشهاي لازم براي تقويت عضلات اطراف ستون مهره اي و دستورات لازم براي جلوگيري از وارد شدن فشار بر ستون مهره اي از حملات بعدي اين بيماري جلوگيري مي کند.

 

*شايعترين علت درد کمر در بالغينSprain  Lumbosacral است.

*اغلب معاينه عصبي نرمال است.

*اغلب در راديوگرافي نکته خاصي به جز کاهش لوردوز کمري ندارند.

*استراحت بهترين درمان است.

امروزه در امريکا براي درمان بيماران مبتلا به کمردرد کلاسهاي مخصوص ترتيب داده اند (Back School) در اين کلاسهاي 10-15 نفري ٬ توسط پزشک ٬ متخصص فيزيوتراپي،  متخصص روانپزشکي ٬ وضع تشريحي ٬ فيزيولوژي و بيومکانيک ستون فقرات ٬ ماهيت بيماري و تأثير عوامل رواني روي آن براي بيماران شرح داده مي شود و دستورات لازم براي جلوگيري از وارد شدن فشار به ستون فقرات به آنها ارائه مي گردد و ورزشهاي لازم براي تقويت عضلات نگهدارنده آن به بيماران آموخته مي شود.

در خاتمه به طور خلاصه به ذکر نکاتي که بيمار مبتلا به کمر درد در زندگي روزمره بايد در نظر بگيرد پرداخته و به شرح ورزشهاي ويليامز (William's Exercise) که باعث تقويت عضلات نگهدارنده ستون فقرات مي گردد مي پردازيم ؛

 

نکاتي که بيمار مبتلابه کمردرددرزندگي روزمره بايدرعايت کند

بيماران مبتلا به کمردرد بايد در نظر داشته باشند که کليه کارهايي که باعث افزايش قوس کمر گردد درد آنها را تشديد نموده و برعکس کاهش قوس کمر کمک به بهبود آنها مي کند.

 

دستورات لازم در موقع نشستن

-          در موقع نشستن از صندلي محکم با پشت مستقيم استفاده کنيد.

-          طوري روي صندلي بنشينيد که زانوها بالاتر از مفاصل ران قرار گيرند ٬ براي اين کار مي توان زيرپايي کوچکي در موقع نشستن زير پاها گذاشت (شکل )

 

شکل : روش نشستن روي صندلي

-          از نشستن روي صندليهاي دوار و چرخدار خودداري کنيد.

-          از نشستن روي صندلي و يا نيمکت که چند نفر به طور فشرده روي آن نشسته اند ٬ خودداري کنيد.

-          هرگز در يک وضعيت ثابت به مدت طولاني ننشينيد. پس از مدتي نشستن بلند شده قدمي بزنيد و مجدداً بنشينيد.

دستورات لازم در موقع رانندگي

-          صندلي خود را طوري جلو بکشيد که در موقع نشستن زانوها در حدي بالاتر از مفاصل ران قرار گيرند. اين کار باعث کاهش فشار روي کمر و شانه ها مي گردد (شکل ).

-          در موقع رانندگي کمربند ايمني را ببنديد.

شکل: طريقه نشستن در موقع رانندگي

دستورات لازم در موقع ايستادن و راه رفتن

-          هيچ وقت براي مدت طولاني در يک وضعيت ثابت نمانيد. هرچند دقيقه يک بار وزن را از يک پا به پاي ديگر منتقل کنيد.

-          در موقع ايستادن در يک مکان به مدت طولاني مثل ايستادن در صف ٬ در آشپزخانه ٬ ضمن اطو کردن و غيره يک پاي خود را روي يک پله بگذاريد (شکل ).

-          در موقع خم شدن براي شستن دست و صورت در دستشويي يک پا را روي پله کوتاه بگذاريد.

 

 

شکل: روش ايستادن در کارهاي مختلف

-          در موقع ايستادن از گذاشتن دستها به کمر و تکيه دادن به عقب خودداري کنيد. بهتر است دستها در جلوي بدن قرار گرفته و تنه مختصري به جلو خم شده باشد.

-          در موقع راه رفتن موقعي که مي خواهيد مسير خود را تغيير داده به راست و يا چپ بچرخيد ٬ ابتدا پاها را به طرف راست و يا چپ حرکت داده و سپس تنه را به آن طرف بچرخانيد ٬ نظير آنچه در حرکات سربازي انجام مي دهند.

-          در موقع عبور از درها آنها را کاملاً باز کنيد تا به راحتي از آن عبور کنيد.

-          در موقع بالا و پايين رفتن از پله ها خوب نگاه کنيد ٬ ارتفاع پله ها را در نظر بگيريد و سپس حرکت کنيد.

خانم ها بهتر است از کفشهاي پاشنه بلند استفاده نکنند.

دستورات لازم در موقع خوابيدن

-          هرگز روي شکم نخوابيد.

-          ا گر به پهلو مي خوابيد زانوها را خم کرده و پاها را در شکم جمع کنيد.

-          ا گر به پشت مي خوابيد بالش را زير زانوها بگذاريد (شکل).

-          در موقع خوابيدن از گذاشتن پاها در سطح بالا و يا گذاشتن زيرپايي در حالي که زانوها در وضعيت کشيده است خودداري کنيد.

سعي کنيد در موقع خوابيدن دستها را بالاي سرتان نگذاريد ٬ بهتر است آنها را پهلويتان بگذاريد.

-          بهتر است روي تخت چوبي و يا زمين بخوابيد ٬ در صورتي که تخت شما فنري است ٬ تختهاي بين تخت و تشک خود بگذاريد.

-          تشک بايد صاف و محکم باشد ،  از تشکهاي فنري و شل استفاده نکنيد.

 

شکل : طريقه خوابيدن صحيح

 

 

دستورات لازم در موقع برداشتن اشيا

در موقع برداشتن اشيا از روي زمين هرچقدر هم که سبک باشد به جاي خم کردن کمر ٬ زانوهايتان را خم کنيد. به عبارت ديگر بگذاريد زانوهايتان به جاي کمرتان کار کند (شکل).

 

شکل:  روش بلند کردن اشيا از روي زمين

-          براي بلند کردن اشيا ٬ ابتدا در جلوي چيزي که مي خواهيد بلند کنيد بنشينيد و آن را نزديک بدنتان نگهداشته و آهسته بلند کنيد.

-          هرگز در حالي که زانوها کشيده و کمر خم است ٬ اشيا را از روي زمين بلند نکنيد.

-          در موقع حمل اشيا آنها را از بدن دور نگه نداريد و نزديک به بدن حمل کنيد.

-          اشياي سنگين را از صندوق عقب اتومبيل برنداريد.

-          براي باز و يا بسته کردن پنجره ا گر مانعي مثل مبل بين شما و پنجره است سعي نکنيد دست خود را دراز کرده و به پنجره برسانيد.

-          در مواقعي که دو يا چند نفر سعي در بلند کردن جسمي از روي زمين دارند قبل از انجام کار افراد بايد تصميم بگيرند که چه کاري را مي خواهند انجام بدهند و چطور؟ تا تمام فشار به طور نا گهاني روي يک نفر وارد نشود.

 

دستورات لازم در موردکارهاي شما درحياط منزل وورزش

-          ورزش بهتر است مداوم و ملايم باشد ٬ ورزشهاي ملايم که به طور روزانه انجام مي گردد ٬ به مراتب بهتر از ورزشهاي سنگيني است که در ايام تعطيل انجام مي گيرد (مثل افرادي که روزهاي جمعه به کوه بروند و يا تمام روز جمعه واليبال و يا فوتبال مي کنند).

-          قبل از انجام ورزشهاي سنگين و يا قبل از انجام کارهاي باغچه مثل بيل زدن بدن خود را آماده کنيد.

-          جز در روزهاي گرم ضمن انجام کارهاي سنگين در باغچه لباس گرم بپوشيد تا از سرماخوردن در اثر عرق کردن خودداري شود.

-          در تابستان در حالي که بدنتان عرق کرده است به طور نا گهاني وارد ساختماني که تهويه مطبوع دارد نشويد.

نکات قابل ملاحظه ديگر

-          در موقع کمردرد حتيالامکان استراحت کنيد. به کارهايي نظير جارو کردن ٬ مرتب کردن رختخواب نپردازيد.

-          استراحت نيم ساعته پس از انجام کارهاي منزل و يا در وسط کار ٬ کمک قابل ملاحظه اي به عضلات خسته و کمر دردنا ک شما مي کند.

-          بستن کمر به طور موقت با شال و يا وسايل مشابه در موقع انجام کارهاي سنگين و يا در موقع سفر طولاني از وارد آمدن فشار زياد به کمر جلوگيري مي کند.

-          استفاده از تشکچه برقي يا کيف آب گرم و يا وان آب گرم در تسکين کمر درد مؤثر است.

-          ا گر چاق هستيد حتي الامکان وزن خود را کم کنيد.

-          ورزشهاي لازم براي تقويت عضلات اطراف ستون فقرات و عضلات جدار شکم را طبق دستور پزشک معالج انجام دهيد. بهترين نمونه اين ورزشها ٬ ورزشهاي ويليامز است که در زير به شرح آنها مي پردازيم ؛

 

ورزشهاي ويليامز     William's Exercise

اين ورزشها که براي درمان بيماران مبتلا به کمردرد مزمن به کار مي رود در صورتي که به طور صحيح و مرتب انجام گيرد ٬ بهتر از هر چيز ديگر باعث تسکين درد و ناراحتي بيماران مي گردد. بيمار بايد هر يک از ورزشهاي زير را 5-10 مرتبه دو بار در روز انجام دهد و به تدريج تعداد آن را افزايشداده ٬ به 25-30 مرتبه دو بار در روز برساند.

 

 

ورزش اول (شکل)

1. روي زمين به پشت بخوابيد در حالي که يک يا دو بالش زير سر گذاشته ايد.
2. زانوها را طوري خم کنيد تا کف پا به راحتي روي زمين قرار گيرد. فاصله بين پاها نبايد کمتر از 30 سانتيمتر باشد.
3. دستها را در حالي که بازو و ساعد کشيده و انگشتان متوجه طاق است بالاي سرتان بياوريد ٬ سعي کنيد آنها را پشت سرتان نياوريد زيرا باعث افزايش قوس کمر مي گردد که مطلوب نيست.
4. در حالي که توجه خود را معطوف عضلات جدار شکم نموده ايد ٬ سعي کنيد بنشينيد و انگشتان خود را بين دو زانو به زمين برسانيد و يا اينکه کف دستها به مچ پاها برسد.

 

شکل: ورزش اول ويليامز

 

5. مجدداً در حالي که توجه شما معطوف به انقباض عضلات جدارشکم است سعي کنيد به حال اوليه برگشته و به پشت بخوابيد.

ورزش دوم (شکل)

1. روي زمين به پشت بخوابيد در حالي يک يا دو بالش زير سر گذاشته ايد.
2. زانوها را خم کنيد به طوري که کف پاها به راحتي روي زمين قرار گيرند و ضمن اين ورزش قسمت اعظم وزن روي پاشنه ها وارد شوند.
3. عضلات کفل را کاملاً منقبض کنيد به طوري که کفل تا حد امکان از زمين بالا آورده شود.
4. چند ثانيه خود را در اين وضعيت نگهداشته و آن گاه به تدريج عضلات را شل کنيد و خود را به حالت اوليه برگردانيد.
5. ورزش را تکرار نماييد.

 

شکل :  ورزش دوم ويليامز

ورزش سوم (شکل)

1. نظير ورزش 1 و 2 به پشت بخوابيد و زانوها را خم کنيد.
2. بدون بلند کردن سر از روي بالش زانوها را خم کرده و با دست آنها را در بغل بگيريد.
3. زانوها را حدود 30-40 سانتيمتر از هم باز کرده و با دستها آنها را به طرف شکم بکشيد تا به حفره زير بغل نزديک گردد. هر دو زانو را با هم و در يک زمان به طرف خود بکشيد.
4. دستها را آزاد کنيد به طوري که زانوها و دستها به حالت اوليه برگردند ولي زانوها را رها نکنيد.
5. اين کار را هرچند مرتبه که لازم است تکرار کنيد.
6. ضمن اين ورزش سر بايد روي بالش ثابت شود و بلند نشود ولي کفل را حتي الامکان بالا بياوريد.

 

شکل : ورزش سوم ويليامز

ورزش چهارم (شکل)

1. در حالي که زانوهايتان کشيده است روي زمين بنشينيد ٬ سعي کنيد تنه خود را به حالت مستقيم درنياوريد.
2. در حالي که سر در جلوي تنه تان قرار داشته و پشت شما کمي قوز دارد ٬ بنشينيد.
3. قسمت بالاتنه را به ملايمت و به تدريج طوري خم کنيد که انگشتان دستتان به انگشتان پاهايتان برسد.
4. به حالت اوليه برگشته و بنشينيد ٬ سعي کنيد ضمن اين ورزش بالاتنه شما به عقب خم نشود زيرا موجب افزايش قوس کمر مي گردد.

 

اگر بيمار ضمن اين ورزش احساس درد در کمر و پاها مي کند اين ورزش را نبايد انجام دهد ٬ زيرا اين ورزش باعث کشيده شدن عصب سياتيک و تشديد درد و ناراحتي بيمار مي گردد ٬ بيمار پس از تسکين درد بايد اين ورزش را انجام دهد. براي جلوگيري از درد سياتيک ممکن است ضمن دراز کردن پاها ٬ زانوها و مفاصل ران را کمي خم کنند.

 

شکل : ورزش چهارم ويليامز

 

ورزش پنجم (شکل)

1. طوري بايستيد که تمام عضلات آزاد بوده و سر کمي به جلو خم باشد.
2. پاي راست را حدود 15-25سانتيمتر در عقب و کمي در خارج پاي چپ قرار دهيد.
3. تنه را به حالت چمباتمه زدن به پايين بياوريد در حالي که کف پاي چپ کاملاً روي زمين تکيه دارد.
4. در حالي که هنوز پاي چپ روي زمين قرار دارد و قسمتي از وزن روي پاي راست وارد مي شود کف هر دو دست را طوري روي زمين بگذاريد که آرنجها راست باشد.‍
5. پاي راست را تا حد امکان به عقب بکشيد تا زانو کاملاً راست شود. در اين وضعيت نوک انگشتان با زمين فاصله داشته و مثل فنري عمل مي کند.
6. در اين حالت در حالي که کف پاي چپ و انگشتان پاي راست با زمين تماس دارد همچون حالت پريدن ٬ کفل را بالا آورده و سپس به پايين بياوريد.
7. پس از اينکه اين ورزش به دفعات مورد نظر انجام شد وضعيت پاها را عوض کنيد. پاي راست در جلو و پاي چپ در عقب قرار گيرد (نظير حالت قبل) و ورزش انجام مي گيرد.‍
8. در موقع بلند شدن و ايستادن ابتدا عضلات کفل را کاملاً منقبض کنيد و سپس بلند شويد ٬ هرگز نگذاريد کفل زودتر از بقيه بدن بلند شود ٬ زيرا اين حالت باعث انتقال فشار زياد روي عضلات کمر شده و ستون فقرات را آزرده و آزرده تر مي کند.

 

شکل : ورزش پنجم ويليامز

ورزش ششم (شکل الف)

1. طوري بايستيد که پاها حدود 40 سانتيمتر از هم فاصله داشته و نوک انگشتان پا متوجه به جلو باشد. در اين حالت سر بايد کمي به جلو متمايل شده و قسمت بالاتنه کمي به جلو خم باشد. به طوري که چيني در جدار شکم به وجود آيد.
2. دستها را متوجه نقطه اي در روي زمين حدود 20 سانتيمتر در جلوي پاهاي خود بنمايند.
3. در چنين وضعيتي طوري بنشينيد که دستها به نقطه ذ کر شده برسند. در تمام مدتي که اين ورزش را انجام مي دهيد کف پا بايد کاملاً روي زمين ثابت باشد.
4. در حالي که بدن در همين وضعيت است ٬ به حالت اول برگرديد ٬ اين ورزش را چند مرتبه تکرار کنيد.

روش ديگر ورزش 6 (شکل ب)

1. روي يک صندلي محکم طوري بنشينيد که کفل شما با ثلث جلويي صندلي در تماس باشد. پاها و زانوها را حدود 30-35 سانتيمتر از يکديگر جدا کنيد.
2. آرنجها را خم کنيد و دستها را در جلوي بدن در يکديگر قفل نماييد. در اين وضعيت طوري به جلو خم شويد تا آرنجها روي زانوهايتان تکيه کند.
3. پاشنه ها را 2 سانتيمتر در جلوي پايه صندلي قرار دهيد ٬ به عبارت ديگر پاشنه پا بايد کاملاً در عقب و درست در مرکز قوه ثقل بدن قرار گيرد.
4. چشم خود را به نقطه اي روي زمين بين دو پاشنه معطوف نموده و در حالي که وضعيت قسمت بالاتنه خود را ثابت نگهداشته ايد به تدريج بدن خود را به حالت ايستاده درآوريد.
5. مجدداً در حالي که بدن در همان وضعيت ثابت بوده و چشمهايتان متوجه نقطه بين دو پاشنه روي زمين است به حالت اوليه برگرديد.
6. اين ورزش را به دفعات مورد نظر تکرار کنيد.

 

شکل :  الف : ورزش ششم ويليامز ٬ ب  روش ديگر ورزش ششم ويليامز

براي بيماران مبتلا به کمر درد چه ورزشهايي مفيد و چه ورزشهايي مضر است ؟

ضمن ورزشهاي مختلف ٬ بيمار بايد در نظر داشته باشد که ورزشهايي که قوس کمر را افزايش داده مضر و ورزشهايي که باعث

کاهش قوس کمر مي شوند براي بيمار مفيدند. در زير به ذ کر چند ورزش شايع مضر و مفيد براي بيماران مبتلا به کمر درد مي پردازيم ؛

 

اول: ورزشهاي مضر براي بيماران مبتلا به کمر درد (شکل )

-          خم شدن به عقب در حال ايستاده.

-          خم کردن کمر و رسانيدن انگشتان دست به زمين در حالي که زانوها کشيده است.

-          بلند کردن هر دو پا در حالي که بيمار به پشت خوابيده و زانوها کشيده است.

-          خطرنا کترين ورزش بلند کردن اشياي سنگين در بالاي خط کمري مي باشد ٬ مثل وزنه برداري ٬ به همين دليل اکثر وزنه برداران دير يا زود دچار کمر درد مي گردند.

-          بعضي از مؤلفين راه رفتن معمول و تند راه رفتن را براي بيماران مبتلا به کمر درد چندان مفيد نمي دانند ٬ زيرا اکثر مردم در موقع راه رفتن سينه خود را به جلو داده که باعث افزايش قوس کمر مي گردد. در جا دويدن با توجه به اينکه شخص در موقع دويدن دست خود را به جلو تکيه داده و کمي به جلو خم مي شود ٬ اشکالي ندارد.

شکل : ورزشهاي مضر براي بيمار مبتلا به کمر درد

 

دوم : ورزشهاي مفيد براي بيماران مبتلا به کمر درد

-          اسکي.

-          دوچرخه سواري ثابت و متحرک با توجه به خم کردن تنه به جلو در موقع سواري باعث کاهش قوس کمر مي گردد.

-          شنا ورزش بسيار عالي براي بيماران مبتلا به کمر درد است ٬ به شرطي که به طور صحيح انجام گيرد. ضمن شنا کردن حتي الامکان بايد از بالا آوردن بيش از حد سر از آب که موجب خم شدن سر و تنه به عقب و افزايش قوس کمر مي گردد جلوگيري گردد. اين وضعيت به خصوص در مبتلايان ورزش شنا ديده مي شود. شناي کرال بهترين نوع شنا براي بيماران مبتلا به کمر درد است. شيرجه رفتن با افزايش نا گهاني قوس کمر ورزش خطرنا کي براي مبتلايان به کمر درد است.

-          بالا رفتن از پله ها با توجه به اينکه ضمن بالا رفتن بيمار تنه خود را به جلو خم کرده و قوس کمر را کاهش مي دهد ورزش مفيدي است ٬ در حالي که در پايين رفتن از پله ها بيمار تنه خود را متمايل به عقب نموده باعث افزايش قوس کمر مي گردد. به همين جهت مبتلايان به کمر درد بهتر است ضمن پايين آمدن از پله ها دستگيره پله را در دست گيرند تا تنه شان کمي به جلو خم شود.

-          در تنيس بازان خم کردن کمر به عقب براي زدن توپ باعث افزايش قوس کمر مي گردد ٬ که براي بيماران مبتلا به کمر درد مضر است. اين بيماران ا گر به اين موضوع آ گاهي داشته و در ضمن بازي از افزايش قوس کمر خود جلوگيري کنند اشکالي ندارد.

 

در مبتلايان کمر درد چه موقع بايد از کرستهاي کمري استفاده کرد؟

در جوانان حتي الامکان نبايد از کرستهاي کمري استفاده کرد. گرچه به کار بردن کرست ٬ باعث تسکين درد و ناراحتي بيمار مي گردد ٬ ولي در عوض بي حرکتي کمر باعث آتروفي و ضعف عضلات آن مي شود و برداشتن کرست باعث تشديد درد و ناراحتي بيمار مي گردد. در صورت استفاده از بريس به کار بردن آن بايد موقتي بوده و هرچه زودتر کنار گذاشته شود. در عوض با تقويت عضلات ستون فقرات ثبات بيشتري به آن داده مي شود. در افراد مسن و ناتوان که به علت تغييرات نسبتاً شديدي که در مهره هاي کمري به وجود آمده انتظار اصلاح وضعيت نمي رود ٬ به کار بردن کرست باعث تسکين قابل ملاحظه درد مي گردد.

شايعترين کرستهايي که براي اين بيمار به کار مي رود عبارتند از:

1. کرستهايي که با نوارهاي فلزي تقويت شده اند (LumboSacral Garment) اين کرستها با محدود کردن حرکات کمر باعث تسکين کمردرد بيماران مي گردد. اين کرستها به طور پيش ساخته در دسترس بوده و قابل تنظيم براي بيماران است .
2. بريسهاي خم کننده خاجي کمري (Lumbosacral Flexion Type Brace) اين کرستها از خم کردن کمر به عقب جلوگيري مي کنند و در حقيقت از افزايش قوس کمر که عامل ااصلي کمر درد است جلوگيري نموده و آن را کاهش مي دهد. اين نوع بريسها به طور پيش ساخته در دسترس نيستند و براي هر بيمار به طور جدا گانه بايد ساخته شود.

 

اسکوليوز

تعريف : انحراف جانبي ستون فقرات را اسکوليوز مي نامند که شايد همراه چرخش مهره هم باشد. هر مقدار که باشد ٬ غيرطبيعي است .

 

سبب شناسي

فا کتورهاي ژنتيک و فا کتورهاي نسجي (مثل نقايص استخواني ٬ عضلاني ٬ نقص صفحه رشد مهره) و فا کتورهاي بيومکانيک را مؤثر دانسته اند. امروزه روي اختلالات سيستم عصبي مرکزي در بروز اسکوليوز تأکيد مي شود.

 

تقسيم بندي

از نظر محل قوس به انواع گردني ٬ پشتي ٬ پشتي کمري ٬ و کمري خاجي تقسيم بندي مي شود. آپکس ٬ مهره اي است که افقي ترين مهره قوس است ولي بيش از ساير مهره ها به خارج منحرف است و حدا کثر چرخش را دارد. مهره انتهايي ٬ مهره اي است که حدا کثر انحراف را دارد ولي حداقل چرخش را نشان مي دهد.

از نظر سني به فرم Infantile (0 تا 30 سال) Juvenile (سن 4 تا 10 سال) adolescent (10 تا 17 سال) و Adult (بالاي 18 سال) تقسيم بندي مي شود. از نظر انعطاف پذيري به فرم flexible و nonflexible تقسيم مي شود و از نظر سبب شناسي به انواع ايديوپاتيک ٬ نوروپاتيک ٬ ميوپاتيک ٬ مادرزادي (congenital) و نقايص سيستم عصبي مرکزي تقسيم مي شود. اسکوليوز ايديوپاتيک شايعترين نوع اسکوليوز است . اسکوليوز را اغلب يک sign مي دانند که جزئي از بيماري زمينه اي ديگري مي باشد.

روش Cobb's دراندازه گيري قوس اسکوليوز

ابتدا مهره انتهايي بالايي و پاييني را در عکس ايستاده رخ ستون فقرات پيدا مي کنيم و خطي موازي endplate فوقاني مهره انتهايي فوقاني و خطي موازي endplate تحتاني مهره انتهايي تحتاني مي کشيم و زاويه بين اين دو خط را درجه قوس اسکوليوز يناميم (شکل).

 

شکل: روش Cobb's دراندازه گيري قوس اسکوليوز

نشانه هاي باليني

شرح حال : سابقه فاميلي مهم است . چون اگر يک برادر يا خواهر درگير باشند به احتمال 7 برابر و ا گر والدين درگير باشند به احتمال 3 برابر خطر ابتلاي فرزند ديگر خانواده بيشتر است.

بايد از جنبه هاي جديد رشد بدن ٬ بروز علايم بلوغ ٬ سابقه شروع عادت ماهيانه سؤال شود و از تمام سيستمهاي بدن هما سؤالهايي کلي کنيم حتماً از وجود درد کمر و فقرات پشتي يا گردني سؤال شود چون ممکن است علت زمينه اي پيدا شود. سن شروع مشکل ٬ سرعت پيشرفت قوس ٬ وجود علايم عصبي حتماً پرسيده شود. قوس اسکوليوز که شديد باشد و به سرعت پيشرفت کند اغلب ايديوپاتيک نيست .

 

*  در شرح حال سابقه فاميلي مهم است. دانستن مرحله بلوغ و سؤال از درد و علايم همراه و سرعت پيشرفت قوس مهم است.

 

معاينه فيزيکي

به شکل تنه ٬ تعادل تنه ٬ علايم عصبي ٬ طول اندامها ٬ علايم  پوستي (مثل لکه هاي شيرقهوه اي) ٬ ساير مشکلات سيستم اسکلتي ٬ علايم بلوغ (رشد پستانها و بيضه ها) دقت کنيم . به غير قرينه بودن شانه ها ٬ وضعيت کتف ٬ شکل کمر ٬ کجي لگن اهميت بدهيم . با يک شاقول که از مهره هفتم گردن آويزان مي کنيم ٬ انحراف تنه از شکاف ناتال را که معرف عدم تعادل تنه و عدم جبران قوس اسکوليوز است ٬ متوجه مي شويم . سپس به مريض مي گوييم به جلو خم شود در حالي که دستها کشيده و در جلو قرار دارند. سپس وي را از عقب و جلو نگاه مي کنيم ٬ تا برآمدگي » آدامز«  يکطرفه فقرات و دنده ها را متوجه شويم . اين را تست گويند و براي غربالگري (Screening) اسکوليوز روش مناسبي است. روي ستون فقرات به وجود لکه هاي مو دقت شود که شايد نشانه پاتولوژي داخل نخاع باشد و نيز ارزيابي شلي (Laxity) ليگاماني شايد يکي از راههاي تشخيص مارفان باشد. معاينه کامل سيستم عصبي از نظر حس ٬ حرکت ٬ رفلکس شکمي ٬ رفلکسهاي عمقي ٬ کلونوس ٬ بابنسکي و حتي راه رفتن بيمار الزامي است (شکل Aو B)

 

شکل A: انحراف تنه از شکاف ناتال

 

شکل B: تست آدامز

*  روش اسکرين اسکوليوز تست Adam's است . ( Forward Bending)

*  معاينه پوست ٬ حس و حرکت اندامها و رفلکسهاي سطحي و عمقي لازم است.

 

نشانه هاي راديولوژيک

بايد راديوگرافي از کل ستون فقرات از گردن تا سا کروم به صورت ايستاده از جهت رخ و نيمرخ انجام شود تا تمام قوسها ديده شوند. براي ديدن انعطاف پذيري قوسها مي توان با خم شدن به طرف راست و چپ يا کشيدن بيمار در حالت خوابيده ميزان اصلاح قوس را ارزيابي کرد.

بهتر است راديوگرافي به صورت PA (از عقب به جلو اشعه تابانده شود) باشد تا اثرات اشعه روي پستان يا تيروئيد به حداقل برسد. براي ارزيابي سن استخواني و نيز فهميدن مرحله بلوغ استخواني از راديوگرافي لگن (ديدن غضروف سه شاخه (Triradiate Cartilage) و ارزيابي بسته شدن آپوفيز کرت ايليا ک) مي توان کمک گرفت.

 

در موارد خاصي نياز به انجام MRI است ( گاهي ميلوگرافي يا‍CT اسکن کمک بيشتري ميکند):

1)    اسکلوليوز infantile یا Junvenile

2)    اسکوليوز Congenital (عيب و نقايص مهره اي)

3)    قوس توراسيک چپ

4)    پسرها (چون اسکوليوز ايديوپاتيک در دختران شايعتر است و نيز تحدب قوس به سمت راست است).

5)    وجود درد

6)    وجود مشکل در معاينه عصبي

وجود علايم پوستي (نوروفيبروماتوز)

درمان

در اسکوليوز ايديوپاتيک جوانان از روي درجه قوس اسکوليوز تصميم به درمان مي گيريم ؛ در قوسهاي زير 20 درجه فقط بررسي (observation) 12-6 ماه با معاينه و راديوگرافي ٬ در قوسهاي 20 درجه تا 30 درجه باز هم بررسي ولي با فواصل 4-3 ماهه؛ در قوسهاي 30 تا 60 درجه بريسميلوا کي (شکل 1) و در قوسهاي بالاي 40 درجه يا عدم پاسخ به بريس و يا بروز درد يا نقص زيبايي عمل جراحي توصيه مي شود (شکل 2).

 

شکل 1: بريس ميلوا کي

 

شکل 2:  اصلاح انحراف جانبي ستون مهره ها با عمل جراحي الف ) قبل از عمل جراحي ٬ ب ) بعد از عمل جراحي

سل ستون مهره اي پشتي و کمري     

Lumbar Spine   

سل ستون مهره اي ٬ شايعترين سل استخوان است. امروزه 10 ٬ درصد از کل عفونتهاي مايکوبا کتريوم  توبرکلوزيس را عفونتهاي استخوان و مفاصل تشکيل مي دهند که از اين مقدار، در حدود 3/1 تا 2/1 موارد ٬ مربوط به درگيري ستون فقرات مي باشد. شايعترين محل درگيري در ناحيه تورا کولومبار مي باشد. امروزه با افزايش سن ٬ شيوع بيماري بيشتر شده ولي در زن و مرد ٬ به يک نسبت بوده است.

سل ستون فقرات ٬ خطرنا کترين فرم درگيري اسکلتي در TB مي باشد ٬ چون داراي توانايي تخريب استخواني ٬ ايجاد دفورميتي و پاراپلژي مي باشد. در TB فقرات اطفال ٬ ميزان گسترش آبسه وسيعتر از TB فقرات بالغين است ولي پاراپلژي در اطفال نسبت به بالغين ٬ شيوع کمتري دارد.

ضايعه ممکن است يک يا چند مهره را مبتلا سازد و در 10-5درصد موارد بيماري دو نقطه مختلف ستون مهره اي را مبتلا مي کند ولي ناحيه بين اين دو نقطه سالم باقي مي ماند. همچنين در 10 درصد بيماران مبتلا به سل ستون مهره اي ٬ همزمان ضايعات سلي در استخوانها و مفاصل ديگر بدن وجود دارند.

* شايعترين محل درگيري اسکلتي TB ، ستون مهره اي تورا کولومبار است که باعث کيفوز مي شود.

* احتمال آبسه TB و گسترش آن در اطفال ٬ بيشتر بوده ولي احتمال پاراپلژي کمتر است .

* در TB ممکن است همزمان چندين سطح متفاوت فقرات درگير بوده يا همزمان ٬ درگيري اسکلتي خارج فقراتي نيز وجود داشته باشد.

آسيب شناسي

عامل بيماري ٬ باسيل کخ است . امروزه چون تمام شيرها پاستوريزه مي شوند ٬ راه ابتلاي انسان از طريق انسان بيمار مي باشد. در بچه ها ٬ شايعترين محل درگيري عفونت ٬ در ريه است . سپس عفونت از راه خون يا لنف ٬ به استخوان و مفاصل گسترش مي يابد. اگر عفونت ريوي درمان نشود ٬ در 10-5 درصد موارد ٬ عفونت به خارج ريه گسترش يافته و باعث درگيري استخوان و مفاصل مي شود.

در درگيري ستون فقرات ٬ هميشه 3/1 قدامي جسم مهره درگير مي شود. در TB فقرات ٬ اغلب ديسک  بين مهره اي سالم باقي مانده و عفونت از راه ليگامانهاي طولي قدامي و خلفي ٬ به بالاتر و پايينتر گسترش مي يابد و در نهايت باعث تخريب قدام مهره و کيفوز مي شود. ممکن است عفونت به فضاي اپيدورال گسترش يافته و باعث بروز نقايص عصبي دايمي گردد (شکل). از نظر ميکروسکوپي ٬ باسيل اسيد  فاست به همراه گرانولوم کازئيفيه با يا بدون چرک را داريم. در ديد ميکروسکوپي ٬ نکروز مرکزي کازئيفيه به همراه سلولهاي ژانت لانگرهانس در محيط را شاهديم.

 

شکل : مراحل درگيري ستون فقرات در سل

* راه ابتلاي سل فقرات از طريق گسترش خوني ناشي از عفونت ريوي مي باشد.

* TB بيشتر قدام جسم مهره را درگير مي کند و تا اواخر سير بيماري ٬ ديسک بين مهرهاي درگير نمي شود.

 

نشانه هاي باليني

شروع علايم باليني سل فقرات تدريجي است. معمولاً چند هفته تا چند ماه قبل از ظهور علايم موضعي ٬ علايم عمومي سل استخوان و مفاصل ٬ به صورت ضعف عمومي ٬ بي اشتهايي ٬ کاهش وزن ٬ خستگي مفرط ٬ تعريق شبانه و تبهاي عصرانه ٬ تظاهر مي کند. در درگيري فقرات سرويکال ٬ ممکن است درگيري عصب recurrent laryngeal را داشته باشيم که باعث ديسفاژي و stridor تنفسي شده که اصطلاحاً " Milar asthma" گفته مي شود. ممکن است آبسه ناحيه فقرات گردني به عروق بزرگ گسترش يافته و باعث مرگ نا گهاني گردد.

از نظر موضعي ٬ درد آخرين علامتي است که ايجاد شده و‍اغلب با کلاپس مهره و پاراليزي همراه است. درد ممکن است به صورت موضعي و ناشي از فشار مستقيم مهره کلاپس کرده باشد يا به صورت دردهاي انتشاريابنده تظاهر کند. مثلاً در درگيري فقرات گردني ٬ درد به پشت سر و اندام فوقاني انتشار مي يابد و در درگيري فقرات توراسيک فوقاني ٬ درد به ناحيه پس دنده اي و در درگيري فقرات توراسيک تحتاني ٬ درد به بالاي شکم و در درگيري فقرات لومبار ٬ درد به اندام تحتاني گسترش مي يابد. اين دردها در ابتدا ٬ خفيف هستند ولي در مراحل پيشرفته ٬ شديد بوده و حتي مي توانند بيمار را از خواب بيدار کنند. از ديگر علايم موضعي ٬ محدوديت حرکات ستون مهره اي ٬ به علت انقباض عضلات پاراورتبرال است که به عنوان عامل دفاعي جهت تثبيت مهره ها مي باشد. در شب که اين انقباض از بين مي رود ٬ منجر به ناپايدار شدن فقرات و بروز درد شبانگاهي مي شود.

در معاينه بيمار ٬ ممکن است علايم زير را داشته باشيم (شکل):

1. قوز پشتي ؛ ممکن است کوچک و يا وسيع باشد و نيز ممکن است با اسکوليوز همراه باشد.
2. لوردوز جبراني ؛ در قسمت بالايي و پاييني کيفوز.
3. برجستگي نواحي پاراوتبرال به علت انقباض عضلات يا‍ ايجاد آبسه سلي.
4. ايجاد سينوس پوستي و درناژ چرکي.
5. درد در لمس و دق محل کيفوز

 

شکل : نماي باليني بيمار مبتلا به سل ستون فقرات

 

 

گاه بيماران حين راه رفتن ٬ زانو و مفصل ران را کمي خم مي کنند تا بدين وسيله از وارد شدن تکان ناشي از حرکت به فقرات ٬ جلوگيري کنند. از اين بيماران بايد معاينه عصبي کامل به عمل آيد. چون ممکن است اختلال حسي يا حرکتي داشته باشند. در درگيري فقرات توراسيک ٬ فلج اسپاستيک اندام تحتاني بدون اختلال اسفنکتري را داريم و در درگيري فقرات تورا کولومبر ٬ فلج اسپاستيک فلج اندام تحتاني به همراه اختلال اسفنکتري را داريم . در ابتدا ٬ اختلال حسي ندارد و اختلال حرکتي از نوع پاراپارزي است و رفلکسهاي تاندوني ٬ تشديد يافته است که به تدريج با دژنرسانس نخاع ٬ رفلکسهاي تاندوني کم مي شود.

 

* درد و پاراليزي ٬ از علايم ديررسي TB فقرات هستند.

* پاراليزي ميتواند ناشي از درگيري فضاي اپيدورال يا فشار مستقيم فقراتروي نخاع باشد.

نشانه هاي آزمايشگاهي

آنمي ٬ هيپوپروتئينمي و افزايش مختصر ESR را شاهديم . انجام تست پوستي PPD ، کمک کننده مي باشد ولي ارزش تشخيصي قطعي ندارد. نکته مهم اين است که انجام PPD در بيماري که قبلاً سابقه واضح عفونت TB  داشته ٬ ممنوع است . چون مي تواند باعث وا کش شديد ايمني و تخريب پوست در محل تست PPD گردد (بنابراين در بيمار که فکر مي کنيم TB مجدداً فعال شده است ٬ انجام PPD ممنوعيت دارد).‍

 

نشانه هاي راديولوژيک

بايد راديوگرافي کامل از فقرات و قفسه سينه به عمل آيد. در ابتداي بيماري ٬ درگيري فقرات به صورت اوستئوپروز و کاهش خفيف ارتفاع ديسک بين مهره است . در مراحل پيشرفته، کلاپس مهره اي را داريم که اصطلاحاً "Concertina Collaps"  گفته مي شود. وجود تورم نسج نرم و کلسيفيکاسيون ديررس نسج نرم ٬ قوياً به نفع TB مي باشد.

از بين رفتن اوستئوپروز ٬ محو شدن آبسه پاراورتبرال ٬ محو شدن فضاي بين مهرهاي و جوش خوردن دو مهره مبتلا به يکديگر ٬ دال بر بهبود بيماري است (شکل).

 

شکل : نماي راديولوژيک سل ستون فقرات

 

با انجام CT اسکن و MRI ، مي توان ميزان دقيق گسترش ضايعه و درگيري نخاع را تحت بررسي قرار داد. در TB منتشر، بهترين اسکن جهت بررسي ٬ استفاده از اسکن گاليوم مي باشد.

تشخيص

تشخيص قطعي براساس کشت مثبت از محل ضايعه مي باشد. کشت مثبت را در 85.5 درصد از بيماراني که هم درگيري ريوي و هم خارج ريوي داشته اند ٬ در 83.5 درصد از کساني که صرفاً درگيري ريوي داشته اند و در 76.5 درصد از بيماراني که صرفاً درگيري خارج ريوي داشته اند ٬ مي توان به دست آورد.

درمان

هدف از درمان ٬ متوقف کردن پيشرفت بيماري ٬ پيشگيري از تغيير شکل فقرات و در صورت وجود انحراف در فقرات ٬ اصلاح آن و جلوگيري از پيدايش فلج در اندام تحتاني است.

امروزه ٬ اکثراً در درمان بيماري ٬ علاوه بر داروهاي ضد TB ، توصيه به عمل جراحي دبريدمان نيز مي شود و صرفاً در مواردي که امکانات کافي جهت جراحي وجود ندارد ٬ از داروهاي ضد TB به تنهايي استفاده مي شود. بهتر است که 4-3 هفته قبل از عمل جراحي ٬ درمان با داروهاي ضدسل را شروع کرد و سپس اقدام به جراحي کرد. عمل جراحي در اغلب موارد ٬ شامل  دبريدمان قدامي فقرات و انجام فيوژن با strut graft (ستفاده از گرافتتري کورتيکال ٬ کرست ايليکا ک ٬ فيبولا يا دنده ها) مي باشد. انديکاسيونهاي جراحي عبارتند از:

1. وجود علايم عصبي (ا گرچه ممکن است علايم عصبي با درمان صرفاً طبي خوب شوند ولي با جراحي تسريع در بهبودي را خواهيم داشت).
2. درگيري بيشاز يکمهره که احتمال کلاپسو کيفوز را افزايش مي دهد.
3. مقاومت به درمان آنتيبيوتيکي که نيازمند به تخليه آبسه باشد.
4. عود مجدد بيماري.
5. کيفوز شديد (حتي در فاز حاد بيماري ) يا پيشرونده .
6. کاهش پيشرونده عملکرد ريوي.

 

ا گر درگيري در بيشاز دو مهره باشد ٬ لازم است که علاوه بر فيوژن قدامي ٬ فيوژن خلفي نيز با يا بدون وسيله گذاري انجام شود. اغلب لازم است که بعد از جراحي ٬ به مدت 12-9 ماه از محافظ خارجي جهت تسريع در جوش خوردگي ٬ استفاده شود (شکل).

 

شکل : استفاده از محافظ خارجي جهت تسريع در جوش خوردگي

* در اغلب موارد ٬ سل ستون فقرات انديکاسيون جراحي دارد مثل علايم عصبي ٬ دفورميتي شديد ٬ عود يا مقاومت بيماري ٬ درگيري بيش از يک مهره.

* در اغلب موارد ٬ جراحي شامل دبريدمان و فيوژن قدامي است.

 

آبسه سلي

اصطلاحاً آبسه سرد نيز گفته مي شود ٬ چون فاقد علايم التهابي حاد مي باشد. اين آبسه را در 20 درصد از مبتلايان به سل فقرات ٬ شاهديم . آبسه در پشت رباط قدامي ايجاد شده و به بالا و پايين گسترش مي يابد. آبسه ممکن است از پشت به نخاع فشار آورده و باعث علايم عصبي شود يا رباط طولي قدامي را پاره کند و با ورود به مدياستن باعث اختلال بلع يا خشونت صدا گردد. ممکن است در امتداد نيام عضله ايليوپسواس گسترش يابد ٬ به ناحيه اينگوينال برسد و يا از بالاي کرست ايليا ک يا مثلث فمورال به پوست راه پيدا کند.

درمان آبسه سلي ٬ مثل ساير آبسه ها بوده و شامل درناژ جراحي است. امروزه با مصرف داروهاي ضد TB ، احتمال ايجاد فيستول متعاقب درناژ جراحي آبسه TB، شديداً کاهش يافته است.

 

 

فلج اندامهاي تحتاني ناشي از سل ستون مهره اي

اين بيماري را اصطلاحاً Pott's Paraplegia مي نامند و در 25-10  درصد مبتلايان به سل ستون فقرات ديده شده است . امروزه ثابت شده که عليرغم گسترش وسيعتر آبسه سلي در اطفال ٬ شيوع پاراپلژي نسبت به بالغين کمتر بوده است.‍

آقاي Hodgson‍ پيشنهاد به جراحي زودرس در اين بيماران مي کند تا مانع از گسترش عفونت به دورا و غيرقابل برگشت شدن‍ علايم عصبي گردد.‍

در حضور اين شرايط پيش آ گهي برگشت علايم عصبي خوب نيست (شکل):

 

شکل: آبسه سلي

1. انسداد عروق نخاعي،
2. سوراخ شدن دورا توسط عفونت،
3. فلجي که بيش از 6 ماه طول کشيده باشد،
4. قطع نخاع توسط لبه هاي استخواني
5. فلج ديررس با کيفوز شديد

 

آسيب شناسي

آقاي Hodgson، اين بيماري را به دو گروه عمده تقسيم کرده اند:

A: پاراپلژي همراه با بيماري فعال که داراي دو زيرگروه است :

 I: فشار خارجي روي نخاع

II: سوراخ شدن دورا توسط عفونت

B: پاراپلژي در بيماري بهبوديافته که داراي دو زيرگروه است :

I: قطع نخاع توسط لبه هاي تيز استخواني

II: فشار روي نخاع توسط بافت گرانولاسيون و فيبروز

گروه A، اغلب در دو سال اول بيماري بوده ٬ پيش آگهي بهتري داشته و با درمان زودرس و صحيح ٬ اغلب خوب مي شوند.

درمان

امروزه ٬ ا کثراً توصيه به جراحي و همزمان ٬ مصرف داروهاي ضد TB و استراحت مي شود. هدف از جراحي ٬ جلوگيري از گسترش عفونت به دورا ميباشد. در شرايط زير انجام جراحي انديکاسيون قطعي دارد:

1. ايجاد پاراپلژي عليرغم درمان صحيح ضد TB
2. عدم توانايي در بي حرکت کردن فقرات ٬ مثل فلج  اسپاسموديک اندام تحتاني
3. ظهور نا گهاني فلج
4. بروز فلج شديد

ا کثراً بايد جراحي از قدام صورت گيرد و پس از انجام دبريدمان و برداشتن فشار از روي نخاع ٬ فيوژن قدامي نيز صورت گيرد. برداشتن قوس خلفي مهره ٬ ممنوعيت دارد ٬ مگر در موارد ذيل:

1. درگيري زوايد شوکي
2. ابتلاي نخاع ٬ عليرغم سالم بودن مهره ها
3. عدم بهبود علايم عصبي ٬ عليرغم انجام دبريدمان و برداشتن فشار از قدام و تأييد انسداد کامل مجرا با انجام ميلوگرافي

 

* هدف از جراحي در Pott's Paraplegia ، جلوگيري از گسترش عفونت به دورا است.

* جراحي اصلي در اين بيماري ٬ دبريدمان و برداشتن فشار از قدام است.

* پروگنوز خوب را در مواردي انتظار داريم که فلج از نوع A بوده باشد ٬ درگيري دورا نداشته باشيم ٬ علايم بيش از 6 ماه طول نکشيده باشد و درگيري عروق نخاعي نداشته باشيم.

 

آسيبها و بيماريهاي ديسک بين مهره اي     Lesions & Disease of Intervertebral Disc

ديسک بين مهرهاي ٬ در محفظه اي بين دو مهره قرار گرفته است و از بالا و پايين ٬ به وسيله صفحه غضروفي سطوح بالايي و پاييني مهره هاي پاييني و بالايي ٬ در جلو به وسيله رباط طولي قدامي و در عقب به وسيله رباط طولي خلفي ٬ محدود شده است. ديسک شامل دو قسمت مجزا به نامهاي (A.F.) Annulus Fibrosus و (N.P.) Nucleus Pulposus مي باشد. A.F. شامل حلقه هاي متحدالمرکز از جنس فيبري  غضروفي مي باشد. هر حلقه توسط الياف عمودي به ديگري متصل شده است.  اين حلقه ها در قدام ٬ . کلفتتر از خلف مي باشند. N.P. از جنس ماده ژلاتيني بوده که در مرکز ديسک قرار گرفته است و به علت عدم بالانس ساختاري در A.F، N.P. کمي عقبتر قرار مي گيرد.

با تغيير وضعيت در فقرات ٬ شکل ديسک نيز عوض مي شود. مشخص شده که با 6 ساعت ايستادن ٬ ارتفاع ديسک تا 12-16 درصد کاهش مي يابد و با استراحت ٬ شدت سيگنال ديسک تا 25 درصد در T2-MRI افزايش مي يابد.

ديسک بين مهرهاي در بالغين ٬ فاقد عروق است و سلولهاي داخل ديسک از راه انتشار مواد غذايي از تخلخل حفره مرکزي vertebral end plate تغذيه مي شوند (شکل).

 

شکل : ساختمان ديسک بين مهره اي در بالغين

 

* ديسک داراي دو قسمت A.F. و N.P.  مي باشد. N.P. در مرکز ديسک نبوده و کمي عقبتر قرار مي گيرد.

* ديسک فاقد عروق خوني بوده و تغذيه اش از راه انتشار مي باشد.

دژنرسانس ديسک بين مهره اي     Degenerative disc disease

هسته ديسک بين مهرهاي در جوانان حاوي 85 درصد آب است که به مرور زمان از آن کاسته ميشود. ضمناً قسمت محيطي آن هم به مرور زمان خاصيت ارتجاعي خود را از دست مي دهد. پيدايش اين پديده ها در افراد مسن امري طبيعي است ولي اگر به طور زودرس در جوانان ديده شود ٬ غيرطبيعي بوده و بيماري دژنراتيو ديسک بينمهرهاي ناميده مي شود. از نظر ميکروسکپي ٬ در اين بيماران ٬ افزايش مقدار پروتئين و کاهش مقدار موکوپلي سا کاريدها و آب ديسک بين مهرهاي را داريم.

 

آسيب شناسي باليني

براساس سيردژنرسانس ديسک بين مهرهاي ٬ ميتوان طيف تغييرات پاتولوژيک و علت درد ستون فقرات را به سه دسته عمده تقسيمبندي کرد:

فاز اول : در بيماران 45-15 سال بوده و به علت پارگي شعاعي و محيطي در آنولوس فيبروزوس و سينوويت لوکاليزه در facet joint ها ٬ اختلال عملکرد (Dysfunction) در ستون فقرات داريم که در نهايت مي تواند منجر به فتق ديسک گردد. مشخص شده که فتق ديسک در سن زير 21 سالگي ٬ مي تواند مستعدکننده فاميليال داشته باشد.

فاز دوم : در بيماران 70-35 سال بوده و به علت پارگي داخلي ديسک ٬ بازجذب پيشرونده ديسک و دژنرسانس مفاصل فاست همراه با شلي کپسولي ٬ شاهد نيمه دررفتگي و خوردگي در مفاصل فاستو در نهايت ٬ ناپايداري فقرات خواهيم بود.

فاز سوم : در بيماران بالاي 60 سال بوده و به علت هيپرتروفي پيشرونده استخواني در اطراف ديسک و مفاصل فاست ٬ سفتي سگمنتال و پايداري و در نهايت ٬ تنگي کانال نخاعي را خواهيم داشت.

ممکن است در هر سگمان از فقرات ٬ مرحله خاصي از سيردژنرسانس ديسک را داشته باشيم . فتق ديسک ٬ مربوط به مراحل اختلال عملکرد و يا ناپايداري فقرات مي باشد و تنگي کانال نخاعي ٬ مربوط به اواخر مرحله ناپايداري (Instability) و اوايل مرحله پايداري (Stabilization) فقرات مي باشد.

دژنرسانس ديسک در مردان بيش از زنان مي باشد و بيشتر در سطوح مهره هاي 3-2L یا 5-4L بوده است. سير طبيعي بيماري ديسک به صورت مراحل مکرر عود درد و علايم همراه با فواصل کاملاً بدون درد ٬ مي باشد.

 

کلاً علل Low back pain مربوط به ساختار ستون فقرات را مي توان به سه دسته عمده تقسيم کرد:‍

1. Dysfunction  در 45-15 سالگي که باعث فتق ديسک مي شود.
2. Instability‍  در 70-35 سالگي که باعث ناپايداري فقرات و فتق ديسک مي شود.
3. Stabilization  در بالاي 60 سالگي که باعث تنگي کانال نخاعي مي گردد.

سير دژنرسانس ديسک ٬ يکامر طبيعي است ٬ ولي ا گر اين سير تند شود ٬ مي تواند باعث علايم و بيماري فوق گردد.

تقسيمبندي علل کمردرد:

1. علل مادرزادي :

-          نامتقارن بودن مفاصل بين مهره اي

-          لغزش مهره (اسپونديلوليستزيس)

-          سيرنگوميلي

2. تومورها :

-          تومور خوشخيم مانند تومور ريشه اعصاب و پرده هاي نخاع (نوروم يا مننژيوم)

-          تومور مهره ها مانند اوستئوئيد اوستئوما ٬ اوستئوبلاستوم ٬ و بيماري پاژه

-          تومور بدخيم اوليه استخواني مثل ميلوم متعدد

-          تومور بدخيم متاستازي از پستان ٬ پروستات ٬ ريه ٬ کليه و تيروئيد

-          تومورهاي اوليه عصبي

3. ضربه :

-          رگ به رگ شدن (Strain) حاد يا مزمن مهره ها

-          شکستگي جسم مهرهاي يا زائده هاي عرضي

-          لغزش مهره

-          پارگي ديسک بين مهره اي

4. مسموميت با فلزات سنگين مانند راديوم
5. بيماريهاي متابوليک مانند استئوپوروز يا استئومالاسي
6. بيماريهاي التهابي مانند آرتريت روماتوئيد يا اسپونديليت آنکليوزان
7. بيماريهاي دژنراتيوديسک مانند استئوآرتريت و فتق ديسک بين مهره اي
8. عفونت :

حاد : استئوميليت حاد (Discitis)

مزمن : سل ٬ عفونت قارچي ٬ بروسلوز ٬ استئوميليت مزمن

9. بيماريهاي عروق خوني مانند آنوريسم آئورت شکمي و نارساييهاي سياهرگي ٬ انسداد مزمن آئورت و ايليا ک مشترک
10. عوامل مکانيکي :

-          عوامل داخلي مانند کم بودن قوام عضلات فقرات و شکم ٬ فشار ناشي از وضعيت بد در حالت نشسته يا ايستاده ٬ درد مربوط به عضلات و فاشياي آنها ٬ ناپايداري فقرات

-          عوامل خارجي مانند فيبروم رحم ٬ تومورها و عفونتهاي داخل لگن ٬ اندومتريوز ٬ بيماريهاي هيپ ٬ پروستات ٬ مفصل سا کروايليا ک و اسکوليوز درمان نشده

11. عوامل رواني مانند هيستري و تمارض
12. بيماريهاي سيستميک مثل بروسلوز ، TB، حصبه، انفلوآنزا

 

درد سياتيک      Sciatica

عبارست است از دردهاي تيرکشنده در اندامهاي تحتاني که از پشت کفل ٬ ران ٬ پشت ساق و گاه تا کف پا انتشار مي يابد. شايعترين علل درد سياتيک عبارتند از :

1)     علل فشاري:

1. داخل کانال نخاعي ؛ فتق ديسک ، TB، تومورهاي عصبي، تومور پرده هاي عصبي ٬ تنگي کانال نخاعي
2. در سوراخ بين مهره اي : اسپونديلوليستزيس ٬ تنگي کانال نخاعي ٬ تومورهاي عصبي
3. داخل لگن : تومور ٬ آبسه و هماتوم داخل لگني
4. در کفل و ران : هماتوم ٬ آبسه ٬ تزريقات ناصحيح ٬ تومورها

2)     علل التهابي:

1. آرا کنوئيديت متعاقب جراحي با ميلوگرافي
2. نوريت سياتيک به علت ديابت يا الکلسيم
3. دردهاي انتشاري از مفاصل بين مهرهاي ٬ رباطها ٬ عضلات اطراف. در اين موارد ٬ درد متعاقب دق و لمس موضعي ايجاد ميشود و با تزريق موضعي ضددردها ٬ درد از بين مي رود.

 

    فتق ديسک بين مهره اي

ا گرچه درد پشت از دهه دوم زندگي شيوع پيدا مي کند ٬ بيماريهاي ديسک بين مهره اي و فتق ديسک ٬ بيشتر در دهه سوم و چهارم زندگي بروز مي کنند. اکثر بيماران درد کمر و پا را به يک واقعه تروماتيک و ضربه نسبت مي دهند ولي با سؤالات دقيق ٬ معلوم شده است که در ا کثر موارد ٬ بيمار سابقه چند ماهه و گاه چند ساله از درد مزمن را قبل از درد شديد فعلي مرتبط با تروما ٬ داشته است . در خيلي از موارد درد با استراحت خوب مي شود و با انجام فعاليت سنگين ٬ خم شدنهاي مکرر و وزنه برداري سنگين درد تشديد مي شود. در ساير موارد ٬ ممکن است هيچ عامل تشديدکننده درد وجود نداشته باشد. دردي که در خلف ران و کمر وجود داشته باشد ٬ مي تواند  ناشي از درگيري مفاصل فاست ٬ ليگامانهاي طولي و پريوست مهره باشد ولي درد راديکولر ٬ اغلب تا زير زانو و در مسير عصب درگير ٬ انتشار مي يابد.

در اغلب موارد ٬ پارگي آنولوس از ناحيه پوسترولترال مي باشد. اگر قسمت خارج شده ٬ کوچک باشد ٬ فقط روي رباط طولي خلفي فشار آورده و باعث درد کمر مي شود ولي ا گر بزرگ باشد ٬ مي تواند روي ريشه عصبي فشار آورده و باعث درد سياتيکي شود. ا گر قسمت خارج شده ديسک ٬ رباط طولي خلفي را پاره کند ٬ به تدريج آب خود را از دست داده ٬ کوچک مي شود و ممکن است به ريشه هاي عصبي ٬ چسبندگي پيدا کند (شکل).

 

 

شکل :  فتق ديسک بين مهره اي (شکل شماتيک )

نشانه هاي باليني

شرح حال ا کثر بيماران مبتلا به فتق ديسک ٬ به صورت درد کمر و پشت ران بوده که با استراحت ٬ خوب مي شود. اين درد اغلب با  خم شدن نا گهاني کمر ٬ تشديد يافته و ا کثراً درد اندام تحتاني ٬ بيشتر از کمر مي باشد. دردهايي که ناشي از فشار ديسک روي ريشه عصبي باشد ٬ اغلب در اندام تحتاني ٬ مساوي يا شديدتر از کمر مي باشد. اگر درد پا کمتر بوده و درد کمر بيشتر باشد ٬ بايد دقت داشت که ممکن است ناشي از فتق ديسک نباشد. درد فتق ديسک ٬ به طور متناوب رخ مي دهد و با فعاليت ٬ خصوصاً نشستن ٬ بدتر مي شود. از ديگر عوامل تشديدکننده درد ٬ مي توان به عطسه و سرفه کردن اشاره کرد. از ديگر علايم ٬ مي توان به ضعف اندام و پارستزي در مسير عصب درگير که با فعاليت ارتباط مستقيم دارد ٬ اشاره کرد. اگر ضعف و پارستزي در کل اندام باشد ٬ بايد به تشخيص فتق يکطرفه ديسک شک کرد. ا گر فتق ديسک در سطوح بالاتر بوده يا از نوع مرکزي باشد ٬ مي تواند باعث بي حسي و ضعف در هر دو پا ٬ درد مقعد ٬ بي حسي پرينه و فلج اسفنکتري گردد (شکل).

شکل :  درماتوم حسي در اندام تحتاني

* درد راديکولر ٬ دردي است که اغلب تا زير زانو انتشار مي يابد و درد پا بيشتر از درد کمر مي باشد. اين درد اغلب به طور متناوب رخ مي دهد و با استراحت برطرف مي شود.

در معاينه ٬ در فاز حاد بيماري ٬ اسپاسم شديد عضلات پاراورتبرال خصوصاً در طي راه رفتن يا حرکت ٬ مشهود است. ممکن است اسکوليوز وجود داشته و در خيلي از موارد ٬ لوردوز نرمال فقرات لومبار از بين رفته باشد. ممکن است پس از طي شدن فاز حاد بيماري ٬ تنها علامت باقي مانده ٬ کم شدن لوردوز لومبار باشد. ضمناً ممکن است تندرنس موضعي روي زائده شوکي مهره اي که درگيري ديسک دارد ٬ وجود داشته باشد.

از نظر تستهاي معاينه ٬ ممکن است تستهاي لازک و SLR (Straight Leg Rising Test) مثبت باشند. هدف از اين دو تست ٬ تحت کشش قرار دادن عصب سياتيک در حد فاصل سوراخ سياتيک و زانو مي باشد که ا گر مثبت باشند ٬ درد انتشاري تا زير زانو را خواهيم داشت. اگر با انجام تست لازک در سمت مقابل ٬ مجدداً درد در سمت مبتلا ايجاد شود ٬ پاتوگنومونيک فتق ديسک بين مهرهاي است. اگر تست لازک منفي باشد بايد در مورد فتق ديسک بين مهره اي شک کرد.

اگر مشکلات بيمار ٬ طول کشيده باشد ٬ ممکن است آتروفي عضلات اندام تحتاني را داشته باشيم . اصولاً در فقرات لومبار ، درگيري ديسک بين هر دو مهره باعث بروز علايم در ريشه تحتاني همنام همان سطح مي شود. يعني درگيري ديسک L5-L4 باعث بروز علايم در ريشه L5 شده که به صورت بي حسي در مديال ساق و ضعف عضله ا کستانسور شست پا مي باشد. درگيري ديسک L5-S1 باعث بروز علايم در ريشه S1 شده که به صورت بي حسي در لترال ساق ٬ ضعف عضله خم کننده بلند شست پا و کاهش رفلکس آشيل مي باشد.

 

* تست پاتوگنومونيک پارگي ديسک بين مهرهاي ٬ مثبت شدن تست لازک در سمت مقابل ضايعه است.

* ا گر تست لازک منفي بوده و درد بيمار مربوط به انتشار آناتوميکي ريشه عصبي خاصي نباشد ٬ بايد به تشخيص فتق ديسک شک کرد.

وسايل تشخيصي

1-راديوگرافي ساده

ساده ترين وسيله در دسترس تشخيصي ٬ عکس ساده رخ و نيمرخ از فقرات مبتلا است . ممکن است در راديوگرافي ساده ٬ کاهش لوردوز لومبار ٬ گاهاً اسکوليوز و کم شدن فاصله بين مهرهاي ديده شود. البته با مطالعات انجام شده معلوم شده که هيچ يک از يافته هاي راديولوژيک در افراد علامتدار و بدون علامت ٬ ارتباط مستقيم با بيماري نداشته است. انجام راديوگرافي مايل در فقرات لومبار ٬ جهت تشخيص اسپونديلوليستزيس و اسپونديلوليز و در فقرات گردني ٬ جهت تشخيص تغييرات استخواني هيپرتروفيک در ناحيه فورامن ٬ مناسب مي باشد.

 

2-ميلوگرافي

امروزه با انجام MRI، استفاده از ميلوگرافي بسيار محدود شده  است. امروزه ٬ استفاده از ميلوگرافي ٬ محدود به مواردي است که شک به ضايعه داخل نخاعي داشته يا علايم باليني بيمار با ساير يافته هاي پارا کلينيکي تطابق نداشته باشد. مي توان در مواردي که شک به تنگي کانال نخاعي داشته يا در بيماري که قبلاً عمل جراحي فقرات داشته است ٬ پس از ميلوگرافي ٬ CT اسکن انجام داد که وضعيت کانال نخاعي را بخوبي معلوم مي کند (شکل 40-8).

 

شکل :  ميلوگرافي در فتق ديسک بين مهره اي

3- CT اسکن

مشخص شده است که CT اسکن ارزش بالايي در بررسي بيماريهاي فقرات دارد. امروزه CT اسکن قابليت بررسي نسوج نرم و سخت را داراست و ا گر CT اسکن بعد از تزريق وريدي يا نخاعي ماده حاجب انجام شود ٬ دقت بسيار بالايي پيدا ميکند. متأسفانه CT اسکن ٬ قدرت تشخيص تومورهاي داخل نخاعي، آرا کنوئيديت و افتراق نسج اسکار از فتق مجدد ديسک را ندارد.

 

4- MRI

MRI در تشخيص دژنرسانس ديسک ٬ تومورها و عفونتها، بيشترين ارزش را دارد (شکل).

 

شکل : MRI در فتق ديسک بين مهره اي

 

* بهترين روش تشخيصي فتق ديسک بين مهرهاي ٬ انجام MRI است.

* بهترين روش تشخيص تنگي کانال نخاعي CT ميلوگرافي است.

 

تشخيص افتراقي

کلاً جهت سادگي تشخيص افتراقي ٬ ساير علل درد کمر و پا را مي توان به دو دسته کلي داخل فقرات و خارج فقرات ٬ تقسيم بندي کرد. از علل خارجي فقرات ٬ ميتوان به ضايعه در سيستمهاي اوروژنيتال ٬ گوارشي ٬ عروقي ٬ غددي و سيستم اسکلتي خارج فقرات ٬ اشاره کرد. ضايعه در اين سيستمها ٬ مي تواند به علت عفونت ٬ تومورها ٬ بيماريهاي متابوليک و ناهنجاريهاي مادرزادي و ... باشد. از علل داخل فقرات ٬ مي توان به ضايعه در سيستم اسکلتي  عضلاني فقرات ٬ سيستم هماتوپوئتيک موضعي و سيستم عصبي موضعي اشاره کرد. ضايعه در اين سيستمها ميتواند به علت تروما ٬ تومورها، عفونتها و بيماريهاي ايمني باشد.

* کلاً ٬ شايعترين علت درد کمر و اندام تحتاني ٬ فتق ديسک بين مهره اي است ٬ ولي نبايد از ساير علل درد در اين نواحي ٬ غافل شد.

 

از عوامل شايعي که مي توانند علايم فتق ديسک را تقليد کنند ٬ مي توان به اسپونديليت آنکيلوزان ٬ ميلوم مالتيپل ٬ نارسايي عروقي ٬ آرتريت هيپ ٬ اوستئوپوروز و شکستگي استرسي ٬ تومورهاي خارج دورال ٬ نوروپاتي محيطي و هرپس زوستر اشاره کرد.

درمان

1. درمان طبي

درمان غيرجراحي ٬ از استراحت ساده تا استفاده از وسايل کشش گران قيمت ٬ متفاوت است . سير طبيعي بيماريهاي ديسک ٬ به صورت تشديد و تخفيف علايم ٬ عليرغم عدم انجام درمان خاص است . امروزه ٬ توصيه به استراحت کوتاه مدت (2روز) به جاي استراحت طولاني مدت مي شود. بهترين وضعيت جهت استراحت ٬ حالت Semi-Fowler يا خوابيدن به پهلو ٬ همراه با خم کردن هيپ و زانوها و قرار دادن بالش کوچک بين دو زانو است . جهت کاهش اسپاسم عضلات پاراورتبرال ٬ مي توان ماساژ با يخ را انجام داد. جهت کاهش درد ٬ مي توان از NSAID ها و آسپيرين استفاده کرد. بعد از کاهش درد ٬ توصيه به تقويت عضلات پاراورتبرال و اندام تحتاني و عدم نشستن در اتومبيل ميشود. راه رفتن تا حد تحمل ٬ اشکالي ندارد. از ساير اقدامات درمان طبي ٬ مي توان به TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) ، اولتراسوند و دياترمي اشاره کرد.

 

2. درمان جراحي

هنگامي که درمان طبي مؤثر واقع نشود ٬ جراحي مورد مي يابد.  جراحي باعث درمان قطعي نمي شود و صرفاً باعث از بين رفتن درد مي گردد. جراحي نه مي تواند سير بيماري که منجر به فتق ديسک شده را متوقف کند و نه فقرات را به حالت عادي قبل از فتق ديسک ٬ برمي گرداند. بعد از جراحي نيز بيمار بايد به مکانيک طبيعي بدن ٬ توجه داشته و وضعيت گيري طبيعي داشته باشد. تا حد امکان ٬ بايد از فعاليتهايي نظير خم شدن و بلند کردن اجسام  سنگين ٬ پرهيز شود. اگر بيمار به طور صحيح جهت عمل جراحي انتخاب شده باشد ٬ مي توان تا 90 درصد انتظار کاهش درد ٬ بعد از عمل را داشت . با عمل جراحي ٬ کاهش درد را بيشتر در اندام تحتاني خواهيم داشت و ممکن است درد کمر کاهش نيابد. جراحي اورژانس ٬ صرفاً در صورت وجود Cauda equina syndrome همراه با مشکل رودهاي يا مثانهاي انديکاسيون مي يابد.

 

 

* با درمان جراحي فتق ديسک بينمهرهاي ٬صرفاً عامل دردرا حذف مي کنيم و علت اصلي ايجاد فتق ديسک باقي است که بايد با تغيير " Life Style" ٬آن را اصلاح کرد.

 تنگي مجراي نخاع    Spinal Canal Stenosis

اين بيماري بيشتر در فقرات لومبار و به ميزان بسيار کمتري در فقرات سرويکال و توراسيک گزارش شده است . درگيري ميتواند در يک يا چند سطح از فقرات اتفاق بيفتد.

علل اصلي بيماري را به سه دسته عمده مي توان تقسيم بندي کرد:

1. علل مادرزادي مثل آکندروپلازي ٬ فرم مادرزادي اسپونديلوليستزي و موارد ايديوپاتيک .
2. علل دژنراتيو و التهابي مثل استئوآرتريت ٬ آرتريت التهابي، کيفوز ٬ اسکوليوز ٬ فرم دژنراتيو اسپونديلوليستزي .
3. علل متابوليک مثل بيماري پاژه و مسموميت با فلوئور (Fluorosis).

گير کردن ريشه عصبي ٬ مي تواند در ناحيه مرکز کانال نخاعي ٬ در قسمت لترال کانال نخاعي ٬ فورامن محل خروج عصب يا خارج از کانال نخاعي باشد.

 

نشانه هاي باليني

کلاً بيماران را از نظر علايم ٬ ميتوان به دو گروه اصلي تقسيم بندي کرد:

1. بيماراني که Claudicant Type مي باشند؛ اين بيماران طي  استراحت هيچ مشکلي ندارند ولي با راه رفتن بتدريج دچار درد کمر و اندام تحتاني مي شوند و با افزايش راه رفتن ٬ بي حسي و پارستزي در اندام بيشتر مي شود. با نشستن و خم شدن به جلو ٬ درد کاهش مي يابد. فرق درد اين بيماران با درد ناشي از نارسايي عروقي در اين است که در موارد درگيري عصبي ٬ ظهور درد با مختصري راه رفتن ايجاد شده و با توقف راه رفتن (حتي در حالت ايستادن) ٬ درد کاهش نمي يابد ولي در درگيري عروقي ٬ معمولاً درد با راه رفتن طولاني تر ايجاد شده و با ايستادن بهبود مي يابد ٬ البته ممکن است بيمار ٬ همزمان هر دو بيماري را داشته باشد که نبايد آن را از نظر دور داشت .
2. بيماراني که Sciatic Type مي باشند؛ اين بيماران سابقه  طولاني مدت کمردرد داشته و جديداً درد يک طرفه اندام تحتاني همراه با پارستزي و بيحسي سگمنتال اضافه شده است. در معاينه اين بيماران ٬ ممکن است از ابتدا نکته خاصي وجود نداشته باشد. از بيمار مي خواهيم که کمي راه رفته و مجدداً معاينه مي کنيم که ممکن است نقايص حسي يا حرکتي ايجاد شود. ممکن است بيمار پس از کمي راه رفتن دچار درد شود که جهت کاهش درد ٬ کمرش را به جلو خم مي کند که اصطلاحاً Stoop Test گفته مي شود.

نشانه هاي راديولوژيک

ميلوگرافي در حالت ايستاده ٬ ممکن است طبيعي باشد ولي با ا کستانسيون فقرات لومبار ٬ ممکن است کانال تنگ شده و باعث فرورفتگي يا قطع در ماده حاجب شود. بهترين روش تشخيص ٬ استفاده از CT‍ ميلوگرافي است . با‍ MRI مي توان ساير علل کمر درد را تحت بررسي قرار داد. ممکن است در تمام بررسيهاي فوق ٬ درگيري و تنگي در چندين منطقه وجود داشته باشد ولي ا کثراً درد و علايم بيمار ٬ يکطرفه مي باشد.

 

 

درمان

جراحي در مواردي انديکاسيون مي يابد که با درمان طبي علايم بيمار کنترل نشود. صرفاً وجود علايم راديولوژيک ٬ انديکاسيون براي جراحي نمي باشد. بايد به بيمار خاطرنشان کرد که ممکن است بعد از جراحي درد کاملاً از بين نرود و ا گر علايم نقص عصبي وجود داشته باشد ٬ هيچ بهبودي در آن ايجاد نشود. بهترين نتايج را در مواردي داريم که ضايعه به طور لوکاليزه بوده باشد. در بيماراني که درد با تغيير وضعيت فقرات کاهش مي يابد ٬ نتايج جراحي بسيار بهتر از مواردي است که اين حالت را نداشته باشيم .

 

استئوآرتريت مهره هاي پشتي کمري     Degenerative Arthritis of Dorsolumber Spine

بيشتر در مردان چاق درشت هيکل بالاي 40 سال ديده مي شود. درگيري بيشتر در مهره هاي تحتاني لومبار است . عامل بيماري را ضربه هاي خفيف و مکرر ستون فقرات (مثل کارگران و کشاورزان) ذ کر کرده اند.

 

نشانه هاي باليني

مشکل عمده اين بيماران درد کمر همراه با سفتي صبحگاهي (Morning Stiffness) است که به تدريج با حرکت بهتر مي شود. گاه در حين حرکت نيز محدوديت حرکات فقرات کمري دارند. درد با انجام کارهاي سنگين تشديد مي شود و ممکن است به تنه و پشت ران انتشار يابد. در معاينه ممکن است کاهش لوردوز لومبار ٬ اسپاسم عضلات پاراورتبرال ٬ حساسيت موضعي روي مهره ها و کاهش حرکات کمر را داشته باشيم . ممکن است علايم تحريک ريشه هاي عصبي نيز وجود داشته باشد.

 

نشانه هاي راديولوژيک

کاهش فاصله ديسک بين مهره اي ٬ اوستئوفيتهاي حاشيه اي ٬ کاهش حدود مفاصل بين مهره و اسکلروز در اطراف آن ديده مي شود.

 

تشخيص افتراقي

1. آرتريت روماتوئيد
2. آرتريت نوروپاتيک
3. اسپونديليت آنکيلوزان

 

درمان

درمان طبي ٬ مشابه درمان طبي در بيماران مبتلا به فتق ديسک بين مهره اي است . درمان جراحي در مواردي ضرورت مي يابد که در ميلوگرافي ٬ علايم فشاري روي ريشه هاي عصبي وجود داشته باشد.

 

پرسش : از بين مهره L2 و L5 کدام ريشه خارج مي شود؟ پرولاپس ديسک بين اين دو مهره روي کدام ريشه فشار مي آورد؟ چرا؟

 

 

-