• تاریخ درج : ۲۲ خرداد ۱۳۹۶
• تعداد بازدید: 18593
• نویسنده : دکتر محسن مردانی کیوی

استخوان بندی اندام تحتانی

استخوان ران (Femur)

درازترین و قوی ترین استخوان بدن است که طول متوسط آن حدود 45 سانتی متر می باشد. این استخوان در بالا با استخوان هیپ مفصل شده و مفصل هیپ یا ران را ایجاد می کند و در پایین با استخوان تیبیا مفصل شده و مفصل زانو را به وجود می آورد. استخوان فمور مثل بقیه ی استخوان های دراز دارای یک تنه و دو انتهای فوقانی و تحتانی است.

الف) انتهای فوقانی Upper end" "

انتهای فوقانی استخوان ران شامل قسمت های زیر است:

سر، گردن، تروکانتر بزرگ، تروکانتر کوچک، خط اینتر تروکانتریک و ستیغ اینتر ترو کانتریک می باشد.

1ـ سر "Head"

تقریباً دو سوم یک کره است. به سمت داخل، بالا و کمی جلو قرار دارد. با حفره ی استابولوم مفصل شده و مفصل ران را به وجود می آورد. در قسمت خلفی داخل آن یک فرو رفتگی کوچک به نام حفره ی سر فمور وجود دارد که محل اتصال رباط سر فمور می باشد.

2 ـ گردن "Neck"

متوجه پایین و خارج بوده و تقریباً 5 سانتی متر طول دارد و با زاویه ی 125 درجه به تنه وصل می شود این زاویه بر حسب سن و وسعت لگن متغیر است. در کودکان در حدود 150 درجه و در زنان به علت وسیع تر و پهن تر بودن لگن کمتر (حدود 120 درجه) است. افزایش و کاهش غیر طبیعی آن را به ترتیب Coxa Valga و  Coxa Vara می گویند. گردن استخوان ران در صفحه ای جلوتر از تنه قرار دارد، به طوریکه محور عرضی سر وگردن فمور با محور عرضی انتهای تحتانی فمور زاویه ای در حدود 15 درجه می سازد این زاویه را زاویه ی پیچ خوردگی می گویند. گردن دارای دو کنار (فوقانی و تحتانی) و دو سطح (قدامی و خلفی) است.

سطح قدامی صاف و داخل مفصلی است ولی فقط نیمه ی داخلی سطح خلفی داخل مفصلی است وتر عضله ی اوبتوراتور  خارجی روی سطح خلفی، ناودان افقی را ایجاد می کند.

 

 

3 ـ تروکانتر بزرگ "Greater trochanter "

برآمدگی بزرگ و چهار گوشی است که در امتداد فوقانی تنه قرار دارد. به اندازه ی یک پهنای دست پایین تر از ستیغ خاصره در طرف خارج هیپ قابل لمس است. تروکانتر بزرگ دارای سه سطح (قدامی، داخلی، خارجی) و یک رأس است.سطح داخلی تروکانتر فرو رفته است و در محل تلاقی این سطح با سطح خارجی اش یک کنار فوقانی مشخص ایجاد می شود. رأس مرتفع ترین قسمت کنار فوقانی را تشکیل می دهد. بر روی سطح داخلی بلافاصله در زیر رأس حفره ی تروکانتر قرار دارد که محل اتصال تاندون عضله اوبتوراتور خارجی است.

4 ـ تروکانتر کوچک "Lesser trochanter"

یک زایده ی استخوانی شکل مخروطی است که در سمت عقب و داخل در محل اتصال بخش خلفی تحتانی گردن با تنه قرار دارد.

5 ـ خط اینتر تروکانتریک Intertrochanteric line" "

یک خط زبر و برجسته است که در سر حد سطح قدامی گردن با تنه قرار دارد. در بالا از زاویه ی قدامی فوقانی تروکانتر بزرگ شروع می شود و در پایین در امتداد خط مارپیچی در جلوی تروکانتر کوچک قرار می گیرد. در دو انتهای فوقانی و تحتانی این خط دو تکمه وجود دارد که تکمه ی تحتانی محل اتصال رباط پوبوفمورال است.

6 ـ ستیغ اینتر تروکانتریک "Intertrochanteirc crest"

یک ستیغ برجسته است که در سر حد سطح خلفی گردن با تنه قرار دارد در بالا از زاویه ی خلفی فوقانی تروکانتر بزرگ شروع شده، در پایین به تروکانتر کوچک ختم می شود. برآمدگی گردی که کمی بالاتر از سطح آن قرار دارد تکمه ی چهار گوش نامیده می شود که محل اتصال عضله ی مربع رانی است.

 

ب)تنه  "Shaft "

از جلو صاف و از نیم رخ تحدب قدامی دارد و در ثلث میانی دارای سه سطح (قدامی،خارجی و داخلی) و سه کنار (داخلی، خارجی و خلفی) است. دو کنار داخلی و خارجی گرد و تقریباً نامشخص است ولی کنار خلفی زبر و برجسته بوده دارای دو لبه ی داخلی و خارجی است که به آن خط خشن "Linea aspera" گویند. لبه های خط خشن در ثلث های فوقانی و تحتانی از همدیگر فاصله می گیرند در ثلث های فوقانی و تحتانی از همدیگر فاصله می گیرند در ثلث فوقانی دو لبه از هم جدا شده، سطح خلفی را به وجود می آورند. لبه خارجی برجستگی گلوتئال را می سازند که تا تروکانتر بزرگ امتداد دارد. لبه ی داخلی تبدیل به یک خط مارپیچی شده تا خط اینتر تروکانتریک ادامه می یابد. گاهی در ثلث فوقانی سطح خشن علاوه بر لبه ی داخلی و خارجی لبه ی میانی به نام خط شانه ای وجود دارد که از تروکانتر کوچک تا خط خشن ادامه دارد و محل اتصال عضله ی پکتینئوس است. در ثلث تحتانی نیز دو لبه از همدیگر جدا شده، سطح پوپلیتئال را به وجود می آورند و لبه های داخلی و خارجی می شوند. خط سوپراکوندیلا داخلی به علت عبور عروق پوپلیتئال از روی آن کمتر برجسته است و در بالای کوندیل داخلی به تکمه ی نزدیک کننده منتهی می شود. تکمه ی مذکور محل عبور خط اپیفیزیال تحتانی است. حدوداً در یک سوم میانی سطح داخلی نزدیک لبه ی داخلی خط خشن سوراخ تغذیه ای وجود دارد که جهت آن به سمت بالا است.

 

 

ج) انتهای تحتانی (Lower end )

حجیم ترین قسمت استخوان است و از دو کوندیل بزرگ داخلی و خارجی ساخته شده که در قدام به یک دیگر متصل هستند و سطح مفصلی پاتلا را به وجود می آورند ولی در عقب توسط یک حفره بین کوندلی عمیق از هم فاصله دارند. به طور کلی سطوح مفصلی دو کوندیل به دو بخش پاتلار و تیبیال تقسیم می گردند. بخش پاتلار سطح قدامی دو کوندیل را شامل می شود و توسط یک ناودان طولی میانی به دو بخش داخلی و خارجی تقسیم می شود که بخش خارجی عریض تر است و بخش تیبیال شامل سطوح تحتانی و خلفی دو کوندیل می باشد. بخش پاتلار با استخوان پاتلا و بخش تیبیال با استخوان تیبیا مفصل می شود.

کوندیل خارجی در امتداد تنه فمور بوده و در نتیجه سهم بیشتری در انتقال وزن بدن به تیبیا دارد و سطح مفصلی آن کوتاهتر و عریض تر است. سطح خارجی کوندیل خارجی دارای یک برجستگی به نام اپی کوندیل خارجی است و سطح مفصلی آن باریک تر و طویل تر می باشد. در سطح داخلی آن اپی کوندیل داخلی قرار دارد. در بالا و خلف اپی کوندیل داخلی، برجستگی دیگری به نام تکمه اداکتور دیده می شود. حفره بین کوندیلی دو کوندیل را از عقب و پایین از هم جدا می کند. این حفره در جلو (پایین) توسط لبه ی مفصلی پاتلا و در عقب (بالا) توسط خط بین کوندیلی محدود می شود.

نکات بالینی

شکستگی های استخوان ران به اشکال مختلف دیده می شوند. مهم ترین آن عبارتند از: شکستگی گردن، شکستگی تروکانتریک، شکستگی تنه، شکستگی سوپراکوندیلار و شکستگی کوندیل ها.

1 ـ شکستگی گردن استخوان در افراد بالای 60 سال از شایع ترین شکستگی هاست یکی از دلایل آن باریکی و ضعف ترابکول های آن است و ممکن است به صورت های زیر دیده شود: زیر سر (Subcapital) ، قسمت میانی (Cervical)و قاعده ی گردن (Basal) .

به طور کلی سه گروه عروق خونی وارد گردن فمور می شوند؛ عروق خونی از طریق رباط گرد،عروق خونی کپسولی (رتیناکولار) و عروق خونی از طریق تنه ی استخوان ران. یکی از عوارض شکستگی های استخوان گردن فمور آسیب عروق موجود در ضخامت رباط گردن و عروق کپسولار است که منجر به نکروز سر استخوان ران می شود.

2ـ شکستگی های اینترتروکانتریک از آنجا که به عروق خونی صدمه نمی زنند موجب نکروز اواسکولار نمی شوند (شکستگی خارج کپسولی).

3ـ شکستگی تروکانتر کوچک ممکن است در اثر انقباض شدید و ناگهانی عضله ی ایلیوپسواس اتفاق بیافتد.

4ـ  شکستگی تروکانتر بزرگ ممکن است به علت ضربه مستقیم یا نیروی کششی حاصل از انقباض عضلانی و یا سقوط بهروی تروکانتر اتفاق بیافتد.

5 ـ شکستگی تنه ی استخوان ران از آنجا که معمولاً با جابه جایی قطعات همراه است سبب کوتاهی اندام می شود، علت جابجایی قطعات کشش حاصل از انقباض عضلات می باشد و چگونگی جابجایی قطعات شکسته شده بستگی به محل شکستگی دارد در شکستگی های ثلث فوقانی تنه قطعه ی پروگزیمال شکسته شده توسط انقباض عضله ی ایلیوپسواس به سمت جلو جابجا و توسط عضلات ژملوس و اوبتوراتور به خارج چرخانده می شود و به وسیله ی انقباض عضله گلوتئوس مدیوس به حالت ابداکشن در می آید. در شکستگی های ثلث میانی تنه فمور قطعه ی پروگزیمال توسط عضلات گلوتئوس ماگزیموس به خارج کشیده می شود. در شکستگی های ثلث تحتانی تنه ی فمور قطعه ی دیستال توسط انقباض عضله گاستروکنیموس به عقب کشیده می شود. این عمل ممکن است موجب صدمه به شریان پوپلیتئال شود. در شکستگی های سوپرا کوندیلار احتمال کاهش و محدودیت حرکات زانو وجود دارد.

6 ـ شکستگی کوندیل ها معمولاً T شکل بوده که موجب جدا شدن کوندیل ها از همدیگر می شود جابجایی قطعات شکسته شده ممکن است موجب صدمه به عروق و اعصاب شود. همچنین محدودیت حرکات زانو از دیگر عوارض این شکستگی است.

7ـ از آنجایی که اپیفیز تحتانی استخوان ران در افزایش طول استخوان نقش اساسی دارد از این رو باید در جراحی ها در افراد خردسال از صدمه به آن پرهیز شود زیرا موجب کوتاهی و عدم رشد طولی استخوان ران و در نتیجه کوتاهی اندام می شود.

8 ـ استخوانی شدن اپیفیز تحتانی قبل از تولد شروع می شود از این رو بررسی این اپیفیز در پزشکی قانونی اهمیت دارد. وجود علائم استخوانی شدن در این اپیفیز در یک زانو مرده دلالت بر امکان ادامه زندگی برای نوزاد پس از تولد دارد.

 

 

مفصل هیپ

این مفصل به صورت گوی و کاسه ای می باشد که محدوده ی حرکات وسیعی دارد. سطوح مفصلی آن شامل سر کروی فمور و یک حلقه غضروفی ناقص آستر کننده سطح هلالی حفره استابولوم هستند. سطح مفصلی بوسیله لیگامان عرضی استابولوم کامل شده و گودی مفصل توسط یک حلقه غضروفی به نام Labrum acetabular بیشتر می گردد. کپسول مفصلی در بالا به دور حفره های استابولوم و در پایین به دور سر و گردن فمور می چسبد. سه لیگامان قوی این کپسول مفصلی را حفاظت می کنند که عبارتند از : لیگامان ایلیوم فمورال که از بقیه قویتر بوده و از خار قدامی تحتانی ایلیوم پایین آمده و به صورت دسته های پهنی به خط بین تروکانتر ها می چسبد. لیگامان های دیگر، ایسکیو فمورال و پوبوفمورال هستند.

عصب این مفصل از اعصاب فمورال و ابتوراتور و ابتوراتور فرعی می باشد و شریان های مفصل هیپ شاخه هایی هستند از شاخه ی سیرکومفلکس داخلی از شریان عمقی ران، شریان ابتوراتور و شریان های گلوتئال فوقانی و تحتانی.

حرکات این مفصل شامل فلکسیون، اکستنسیون، آداکسیون، آبداکسیون، گردش و چرخش می باشد.

 

-