• تاریخ درج : ۲۸ فروردین ۱۳۹۶
• تعداد بازدید: 93884
• نویسنده : دکتر محسن مردانی کیوی

دست The Hand

استخوان بندی دست شامل سه بخش است:

بخش اول، استخوان های کارپال(مچ دستی) که هشت عدد هستند و مچ دست یا کارپس  را تشکیل می دهند.

بخش دوم، استخوان های متاکارپال (کف دستی) که پنج عدد هستند و کف دست یا پالم را می سازند.

بخش سوم، استخوان های بند انگشتان هستند که انگشتان را تشکیل می دهند.

باید به این نکته توجه داشت که برای تعیین جهت استخوان های دست غالباً به جای واژه های قدامی و خلفی و فوقانی و تحتانی، به ترتیب واژه های پالمار (کف دستی)، دور سال(پشتی)، پروگزیمال (نزدیک به ریشه ی اندام) و دیستال (دور از ریشه ی اندام) به کار برده می شود. به جای کنار خارجی و کنار داخلی، ممکن است کنار رادیال و کنار اُلنار به کار رود.

ضمناً سوپینیشن حالتی است که کف دست به طرف برون گردیده و متوجه جلو گردد.

پرونیشن حالتی است که کف دست به طرف درون گردیده و متوجه ی عقب باشد (این دو حالت به سبب چرخش رادیوس به دور اُلنا پدید می آیند).

ابداکشن حالت دور شدن از محور طولی مرکزی و اداکشن حالت عکس آن است.

فلکشن عمل تا شدن و اکستنشن عمل باز شدن است. اما وقتی منظور ما، انجام دهنده ی حرکات فوق باشد به (اُر) ختم می شوند مانند سوپیناتور، پروناتور، ابداکتور، اداکتور، فلکسور و اکستنسور که به ترتیب معنی برون گرداننده، درون گرداننده، دور کننده، نزدیک کننده، تاکننده و باز کننده را به خود می گیرند.

عادت بر این است که شمارش استخوان های دست از خارج به داخل یعنی از طرف شست به طرف انگشت کوچک یا از طرف رادیوس به طرف اُلنا انجام می گیرد و آن هم در حالتی که کف دست در حالت سوپینیشن کامل باشد، یعنی به جلو نگاه کند.مثلاً اولین استخوان متاکارپال (کف دستی) آن است که مربوط به شست می باشد و پنجمین استخوان متاکارپال مربوط به انگشت کوچک می شود. شمارش بند انگشتان به این طریق است که اولین بند (فالنکس) که با استخوان متاکارپال مفصل می شود، بند یا پروگزیمال فالنکس می نامند و آخرین بند که مجاور ناخن است بند یا دیستال فالنکس نام دارد.

کارپس (مچ دست)   Carpus

کارپس (مچ دست) از هشت استخوان کوچک تشکیل می شود که با هم مفصل شده جمیعاً یک توده ی ناودان مانند طولی تشکیل می دهند که تحدب آن متوجه پشت دست و تقعرش متوجه کف دست است. گرچه بقیه ی استخوان ها ی کارپس، در اطراف یکی از آنها به نام کپیتیت (استخوان بزرگ) جمع شده اند، ولی معمول است که آنها را به دو ردیف پروگزیمال (فوقانی) و دیستال (تحتانی) تقسیم کنند.

دست The Hand

ردیف پروگزیمال ( فوقانی)، شامل چهار استخوان است که از خارج به داخل (از طرف رادیوس به طرف اُلنا) عبارتند از اسکافویید ( ناوی)، لونیت (هلالی)، تریکوئتروم (هرمی)، پیزیفورم (نخودی)، ردیف دیستال (تحتانی) نیز شامل چهار استخوان است که از خارج به داخل عبارتند از: تراپزیوم (ذوزنقه)، تراپزوئید ( شبه ذوزنقه)، کَپیتیت (استخوان بزرگ)، همیِت (چنگکی). سه تا از استخوان های ردیف فوقانی ( اسکافوئید، لونِیت، تریکوئتروم) با هم یک سطح مفصلی گرد می سازند که با سطح تحتانی رادیوس و دیسک مفصلی سه گوشی که مابین رادیوس و اُلنا هست، مفصل می شوند و مفصل اصلی مچ را می سازند. استخوان پیزیفورم که نامش جزء ردیف فوقانی برده شد، غالباً آن را به صورت یک استخوان سزاموئید که در ضخامت وتر عضلۀ فلکسور کارپی اُلناریس قرار دارد به حساب می آورند، این استخوان به وسیله ی اتصالات سستی به استخوان تریکوئتروم می چسبد.

از استخوان های ردیف تحتانی، استخوان تراپزیوم دارای یک سطح مفصلی زینی شکل است که با قاعده یا انتهای پروگزیمال اولین استخوان متاکارپال ( مربوط به شست) مفصل می شود و به لبه ی قاعده ی دومین متاکارپال هم می رسد. استخوان تراپزوئید با سطح مفصلی قاعده یا انتهای پروگزیمال دومین متاکارپال جفت می شود. کَپیتِیت ( استخوان بزرگ) علاوه بر آنکه با تمامی قاعده یا انتهای پروگزیمال سومین متاکارپال مفصل می شود، بر روی لبه ی قاعده ی دومین و چهارمین متاکارپال هم ناخنک می زند. استخوان هَمیت با قاعده ی هر دو استخوان متاکارپال چهارم و پنجم مفصل می شود. چنانکه گفته شد هر هشت استخوان کارپال توسط رباط هایی محکم به هم متصل شده اند و یک ناودان استخوانی طولی با تقعر قدامی ایجاد می کنند به نام ناودان کارپال (ناودان مچ دستی). این ناودان توسط فلکسور رتینَکیولوم که مانند یک پرده ی لیفی محکم به دو لبه ی ناودان اتصال دارد، تبدیل به یک تانل یا کانال می شود به نام کانال کارپال ( مجرای کارپال).

لبه ی داخلی ناودان، از استخوان پیزیفورم و چنگک ( همیولِس) استخوان همیت تشکیل می شود و لبه ی خارجی ناودان، از تکمه های اسکافوئید و تراپزیوم تشکیل می گردد. به پیزیفورم و رتینکیولوم، یک پرده ی لیفی عرضی محکم است که از تکمه های اسکافوئید و تراپزیوم به پیزیفورم و چنگک همیت کشیده شده است. فلکسور رتینکیولوم که ناودان کارپال را تبدیل به یک مجرای استخوانی ـ لیفی محکم می کند، قدرت مچ دست و کارایی عضلات تا کننده را هم افزایش می دهد. از درون مجرای کارپال وترهای تاکننده های عمقی و سطحی انگشتان و عصب میدین عبور می کنند.

چنگک استخوان همیت را می توان در فاصله ی دو سانتی متری خطی که پسیفرم را به مرکز کف دست متصل می کند، با فشار عمیق از روی پوست لمس کرد. شاخه ی سطحی عصب اُلنار را می توان پهلو به پهلوی چنگک استخوان همیت لمس کرد. عروق و عصب اُلنار در سمت خارج استخوان پسیفرم قرار دارند. تکمه یا توبروزیته استخوان اسکافوئید را می توان در سمت خارج مسیر وتر عضله ی فلکسور کارپی رادیالیس لمس کرد. پایین تر از آن، از روی عضلات تینار می توان تکمه ی (توبرکل) استخوان تراپزیوم را به صورت یک مقاومت استخوانی سخت لمس نمود.

سطح دورسال (پشت دستی) کارپِس محدب و ناهموار است و توسط رباط ها ( لیگامنت ها) و وتر ها (تاندون ها) پوشیده شده است. اگر تنه ی سومین متاکارپال را به سوی بالا تعقیب کنیم، می توان زایده ی استایلوئیدی که در طرف خارج قاعده ی آن وجود دارد را از روی پوست لمس کنیم. این برآمدگی استخوانی، فاصله ی مابین استخوان های کَپیتیت و تراپزوئید را نشان می دهد و وتر (تاندون) عضله ی اکستنسور کارپی رادیالیس برویس روی آن می چسبد. زایده ی استایلوئید رادیوس، قسمت دیستال ( تحتانی) استخوان اسکافوئید و استخوان تراپزیوم در کف انفیه دان تشریحی قرار دارند.

 انفیه دان تشریحی یک حفره ی سه گوش است که رأس آن متوجه ی قاعده ی شست است. قاعده ی آن توسط انتهای تحتانی (دیستال) استخوان رادیوس، ضلع خلفی آن توسط وتر (تاندون) اکستنسور پالیسیس لانگوس ( بازکننده ی دراز شست) و ضلع قدامی آن توسط وترهای دو عضله ی ابداکتور پالیسیس لانگوس (دور کننده ی دراز شست) و اکستنسور پالیسیس برویس (بازکننده ی کوتاه شست) تشکیل می گردد.

در این انفیه دان، شریان رادیال قرار دارد که می توان با فشار دادن آن روی استخوان اسکافوئید نبضش را حس کرد. بررسی تک تک استخوان های کارپال، بیشتر مورد توجه متخصصین است، آن هم به علت ضربان استخوانی، به ویژه شکستگی اسکافوئید و دررفتگی لونیت که بیشتر در معرض ضربات قرار دارند و یا به عنوان نشانه و راهنما برای دست یافتن به قسمت های مختلف مچ و دست؛ در نتیجه کاربردی برای دانشجو ندارد.

 

مفصل مچ یا رادیو کارپال Radiocarpal or Wrist Joint

سطوح مفصلی

در طرف بالا از دیسک مفصلی و سطح مفصلی رادیوس یعنی انتهای تحتانی آن تشکیل می گردد. رأس دیسک مفصلی به قاعده ی زایده ی استایلوئید آُلنا اتصال دارد و قاعده ی دیسک مفصلی در امتداد سطح مفصلی رادیوس قرار می گیرد. این دو (دیسک و انتهای تحتانی رادیوس) با هم یک سطح مفصلی مشترک بیضی شکل ایجاد می کنند که قطر عرضی آن 50 میلیمتر و قطر قدامی ـ خلفی آن 19 میلیمتر می باشد.

در مجاورت سطح مفصلی رادیوس، استخوان های اسکافوئید و لونیت قرار می گیرند و در مجاورت دیسک مفصلی استخوان تریکوئتروم قرار می گیرد. سطح مفصلی رادیوس و دیسک مفصلی از یک طرف و سه استخوان اسکافوئید و لونیت و تریکوئتروم از طرف دیگر، جمعاً تشکیل مفصل مچ یا مفصل رادیوکارپال را می دهند.

کپسول مفصلی و رباط ها

قسمت داخلی و خارجی کپسول مفصلی کمی ضخیم تر شده به ترتیب تشکیل رباط طرفی ـ اُلنار و یا رباط طرفی ـ رادیال را می دهند. رباط طرفی ـ اُلنار از زایده ی استایلوئید اُلنا و رباط طرفی ـ رادیال از زایده ی استایلوئید رادیوس فرود آمده هر کدام به کنار استخوان های مچ دست یا کارپال طرف طرف خود اتصال می یابند. به جز رباط های طرفی فوق، کپسول مفصلی در طرف جلو و عقب هم توسط الیاف مایلی به نام رباط پالمار رادیو کارپال و رباط دور سال رادیوکارپال تقویت می شود. این رباط ها از انتهای تحتانی رادیوس به استخوان های کارپال کشیده شده و سبب می شوند که استخوان های کارپال در پرونیشن و سوپینیشن رادیوس را همراهی کنند.

حرکات

عبارتند از فلکشن، اکستنشن و اداکشن و ابداکشن. در دو حرکت آخر یعنی اداکشن و ابداکشن، استخوان های کارپال هم شرکت دارند.

خون رسانی

شاخه هایی از قوس های پالمار کارپال و دور سال کارپال می باشند.

عصب دهی

شاخه ی بین استخوانی عصب میدین، شاخه ی بین استخوانی خلفی عصب رادیال و شاخه های دور سال و عمقی عصب اُلنار.

متاکارپ(کف دست) Metacarpus

متاکارپ شامل پنج مینی استخوان دراز است که هر یک از آنها در ارتباط با یکی از انگشتان می باشد. شمارش آنها از خارج به داخل است، یعنی متاکارپال مربوط به شست، اولین و متاکارپال مربوط به انگشت کوچک، پنجمین است. هر کدام از استخوانهای متاکارپ از مچ تا انگشتان امتداد دارند و می توان آنها را از پشت دست در تمام طولشان لمس کرد. وقتی دست مشت شده باشد، انتهای دیستال (سر) استخوان های متاکارپال به صورت یک سِری برآمدگی دیده می شوند. در کف دست هم 5/1 تا 2 سانتیمتر بالاتر از چین پوستی ریشه ی انگشتان، می توان آنها را به صورت برآمدگی های استخوانی لمس کرد.

استخوان های متاکارپال در مابین خود چهار فضای بین استخوانی متاکارپال پدید می آورند که شمارش آنها از خارج به داخل است. هر استخوان متاکارپال شامل انتهای پروگزیمال یا قاعده، تنه و یک انتهای دیستال یا سر است. قاعده، تقریباً مکعبی است و با ردیف تحتانی استخوان های کارپال و نیز با هم دیگر مفصل می شوند. تنه، طولاً مقعر است و گودی آن متوجه کف دست می باشد.

بر روی قسمت دیستال سطح پشتی تنه، یک ناحیه ی سه گوش صاف وجود دارد که به صورت یک خط برجسته به سمت انتهای پروگزیمال امتداد می یابد. هر یک از گوشه های سه گوش فوق تبدیل به یک تکمه (توبرکل) طرفی می گردد که بر روی آنها رباط های طرفی می چسبند. سر استخوان متاکارپال دارای یک رویه ی مفصلی گرد و صاف است و در اثر آن، عمل فلکشن (تا شدن) افزایش می یابد. چهار استخوان متاکارپال آخر، پهلوی همدیگر قرار دارند، ولی اولین متاکارپال با بقیه تفاوت دارد، زیرا اولین متاکارپال اولاً، حول محور طولی اش 90 درجه چرخش دارد، یعنی سطح پالمار آن به جای اینکه مثل بقیه متوجه ی جلو باشد متوجه ی داخل است. از این رو است که شست می تواند در هنگام فلکشن در مقابل انگشتان دیگر قرار گیرد و شیء را بگیرد. ثانیاً کوتاه تر و ضخیم تر از بقیه است و تحرکش هم بیشتر است. قاعده ی آن دارای یک رویه ی مفصلی زینی شکل است که با حفره ی زینی شکل تراپزیوم مفصل می شود و توسط یک کپسول مفصلی سست احاطه شده است.

بند انگشتان Phalanges of The Fingers

هر انگشت دارای سه بند یا فالنکس است مگر شست که دو بند دارد. تعداد کل بندهای انگشتان 14 تا است. اولین بند یا فالنکس را که با متاکارپال مفصل می شود، پروگزیمال فالنکس، دومین بند را میدل فالنکس و سومین بند را دیستال فالنکس می نامند. شست دو بند دارد به نام پروگزیمال و دیستال فالنکس. هر فالنکس به شکل یک مینی استخوان دراز است که دارای تنه، انتهای فوقانی یا قاعده و انتهای تحتانی یا سر است. بند انگستان با همدیگر و با متاکارپال مفصل می شوند.

پروگزیمال فالنکس (اولین بند)

اولین بند یا فالنکس است که با متاکارپال مفصل می شود. قاعده ی Base آن دارای یک سطح مفصلی بیضی شکل است که با سر متاکارپال مفصل می شود و مفصل متاکارپوفالانژیال را می سازد. این مفصل هر چهار حرکت ابداکشن، اداکشن، فلکشن، و اکستنشن را انجام می دهد. به قاعده ی پروگزیمال فالنکس علاوه برکپسول مفصلی، رباط های طرفی هم به طرفین آن می چسبند. رباط پالمار به تنگی و رباط پشتی به سستی به قاعده می چسبند. تنه ی Shaft پروگزیمال فالنکس کمی قوس برداشته است، با تحدب پشتی و تقعر پالمار. سر  Head پروگزیمال فالنکس دارای یک سطح مفصلی قرقره مانند است و در طرفین آن رباط های طرفی اتصال می یابند.

میدل فالنکس (دومین بند)

در مجموع شبیه اولین بند است فقط کمی کوچک تر است و سطح مفصلی قاعده ی آن توسط یک ستیغ صاف تبدیل به دو رویه ی مفصلی مقعر شده است.

دیستال فالنکس(سومین بند)

آن را بند ناخنی هم می گویند.

قاعده ی Base آن دارای یک سطح مفصلی، شبیه به دومین بند است و به سطح پالمار آن وتر تاکننده ی مشترک عمقی انگشتان، به سطح دورسال آن الیافی از وتر باز کننده ی مشترک انگشتان و به طرفین آن رباط های طرفی می چسبند.

تنه ی Shaft دیستال فالنکس در انتها منتهی به یک توبروزیته زبر و ناهموار می گردد.

بندهای انگشتان شست، بزرگ تر و کوتاه تر از بند انگشتان دیگر هستند و از نظر اتصالات عضلانی هم تفاوت های دارند.

مفاصل استخوان های کارپال و دست

گرچه حفره های مفصلی استخوان کارپال (مفاصل اینترکارپال) با هم ارتباط داشته و به منزله ی یک حفره ی مفصلی واحد به حساب می آیند، ولی به علت حرکات جداگانه ای که مابین ردیف پروگزیمال و ردیف دیستال استخوان های کارپال وجود دارد فاصله این دو ردیف را مفصل میدکارپال می نامند. حفره های مفصلی استخوان های کارپال گذشته از ارتباطی که مابین خود دارند با مفصل رادیوکارپال هم ارتباط حاصل می کنند. فاصله مابین استخوان های کارپال و استخوان های متاکارپال تشکیل مفصل کارپومتاکارپال و مفصل اینترمتاکارپال را می دهند. باید دانست که مفصل بین استخوان پیزیفورم و تریکوئتروم و همچنین مفصل کارپومتاکارپال شست، هر کدام به تنهایی دارای یک حفره ی مفصلی مستقل می باشند. اینک شرح هر یک از مفاصل میدکارپال، کارپومتاکارپال، متاکارپوفالانژیال و اینترفالانژیال:

مفصل میدکارپال

از نوع لولایی است و در نتیجه فقط فلکشن و اکستنشن را انجام می دهد و در این حرکات با مفصل مچ (رادیوکارپال) همراهی کرده و دامنه ی فلکشن و اکستنشن مچ را زیاد می کند. ولی در حرکات اداکشن و ابداکشن مچ، هر دو ردیف فوقانی و تحتانی استخوان های کارپال و در نتیجه تمام دست را با خود همراه می کند. مفصل میدکارپال شامل رباط های طرفی- النار و طرفی- رادیال و دورسال و پالمار است که کپسول مفصلی را تقویت می کنند. این رباط ها از الیاف کوتاه و درهم تشکیل شده، ردیف پروگزیمال استخوان های کارپال را به ردیف دیستال آن اتصال می دهند.

مفاصل کارپومتاکارپال

از تمام مفاصل کارپومتاکارپال فقط مفصل کارپومتاکارپال شست است که دارای حرکات قابل ملاحظه ای می باشد. در اینجا قاعده ی اولین متاکارپال با استخوان تراپزیوم کامل ترین نوع مفصل زینی شکل بدن را تشکیل می دهند و در نتیجه این مفصل می تواند حرکات زاویه ای در تمام جهات توأم با کمی روتیشن انجام دهد. مفصل کارپومتاکارپال شست شامل سه رباط (لترال، دورسال، پالمار) است که کپسول مفصلی را تقویت کرده و استخوان تراپزیوم را به انتهای پروگزیمال اولین متاکارپال اتصال می دهند.

مفاصل متاکارپوفالانژیال

مابین سر استخوان های متاکارپال و قاعده ی اولین فالنکس (بند) انگشتان مربوطه قرار دارند. وقتی دست را مشت می کنیم سر استخوان های متاکارپال نمایان می گردند و درست در جلوی سر این استخوان ها، فاصله ی مفصلی متاکارپوفالانژیال را با نوک انگشت می توان لمس کرد. در سطح این مفاصل، انگشتان می توانند تا 90 درجه فلکشن انجام دهند و در برگشت، کمی هم از خط مستقیم تجاوز کرده و در حالت هایپراکستنشن درآیند.

سطوح مفصلی: سر استخوان متاکارپال برآمده و محدب است. غضروف مفصلی که سر متاکارپال را می پوشاند، در سطح پالمار پیشرفته تر از سطح دورسال آن است. قاعده ی اولین فالنکس انگشتان به شکل یک بیضی است که کمی مقعر بوده و بزرگ ترین قطر آن در جهت عرضی قرار دارد.

مفاصل اینترفالانژیال (بین بند انگشتان)

از نوع مفاصل لولایی خالص بوده و به تعداد نه مفصل در هر دست وجود دارد که یکی مربوط به شست و هشت تای دیگر مربوط به بقیه ی انگشتان است. سر هر فالنکس (به جز آخرین بند) به شکل قرقره است و قاعده ی فالنکس بعدی به نحوی است که دو لبه ی قرقره را در بر می گیرد. این وضعیت هر گونه حرکت طرفی را از مفاصل اینترفالانژیال سلب می کند، از این رو بند انگشتان فقط دو حرکت فلکشن و اکستنشن را می توانند انجام دهند و مانند مفاصل متاکارپوفالانژیال، هر کدام دارای دو رباط طرفی محکم هستند.

مفصلی که مابین پروگزیمال فالنکس و میدل فالنکس وجود دارد به مفصل اینترفالانژیال پروگزیمال موسوم بوده و مفصلی که مابین میدل فالنکس و دیستال فالنکس وجود دارد به مفصل اینترفالانژیال دیستال موسوم است. ضعیف ترین قسمت کپسول در تمام مفاصل متاکارپوفالانژیال و اینترفالانژیال قسمت خلفی آنها است.

آناتومی بالینی دست Clinical Anatomy

بر روی سطح قدامی مچ، دو بر آمدگی زیر جلدی لمس می شود. برآمدگی خارجی در زیر استایلوئید رادیوس لمس می شود و مربوط به برجستگی اسکافوئید و لبه ی تراپزیوم است؛ برآمدگی داخلی، در زیر استایلوئید اُلنا لمس می شود و مربوط به پیزیفورم می باشد. در پشت دست، فقط سطح خلفی پنجمین متاکارپال قابل لمس است.وقتی که انگشتان تا شوند، سر استخوان های متاکارپال برجسته شده قابل دید و قابل لمس هستند. سر سومین متاکارپال از بقیه برجسته تر است.

شکستگی استخوان های کارپال نادر است، به جز استخوان اسکافوئید. شکستگی استخوان اسکافوئید شایع ترین شکستگی استخوان های کارپال است. علایم آن شامل تورم و حساسیت به لمس بر رو ی انفیه دان تشریحی است. در رادیوگرافی هایی که بلافاصله بعد از آسیب مچ تهیه می شوند، ممکن است شکستگی مخفی بماند، ولی بعد از دو تا سه هفته می توان شکستگی های اسکافوئید را مخصوصاً در پیچ خوردگی های شدید مچ تشخیص داد. به علت خون رسانی ضعیف قطعه ی پروگزیمال، جوش خوردن قطعات شکسته ممکن است چندین ماه به تعویق بیافتد. شکستگی لونیت نادر است، اما بیش از هر استخوان متاکارپال دیگری دچار دررفتگی می شود.

جوش خوردن بین استخوان های کارپال (به طور مثال بین لونیت و تریکوئتروم) ممکن است وجود داشته باشد و باید به عنوان نوعی ورییشن Variation در نظر گرفته شود. اگر یک انگشت، صدمه خورده و شک به شکستگی آن وجود داشته باشد، هنگام خم بودن دیگر انگشتان در نمای لترال می توان انگشت مورد نظر را بررسی کرد. اِپیفیسیس های کاذب ( مراکز فرعی استخوان سازی) گاهی در سر اولین متاکارپال و در قاعده ی دومین متاکارپال دیده می شوند.

اولین متاکارپال از بقیه ی متاکارپال ها بیشتر در معرض شکستگی قرار می گیرد. دو بیماری در استخوان های متاکارپال و بند انگشتان شایع تر از استخوان های دیگر بدن است، یکی سل و دیگری کاندروما Chondroma می باشد.

یکی دیگر از مشکلات، مربوط به مفاصل این ناحیه می باشد. در تصویر زیر Sprained finger  نشان داده شده است.

 

 

 

 

 

 

 

-