• تاریخ درج : ۲۲ خرداد ۱۳۹۶
• تعداد بازدید: 40715
• نویسنده : دکتر محسن مردانی کیوی

استخوان های ساق (Bones of leg )

استخوان بندی ساق شامل دو استخوان دراز است: یکی استخوان تیبیا(درشت نی) که در تحمل و انتقال وزن نقش نقش اساسی دارد و دیگری استخوان فیبولا (نازک نی) که در انتقال و تحمل وزن نقش چندانی ندارد.

استخوان درشت نی (Tibya )

استخوانی دراز بوده، در بخش داخلی ساق قرار دارد و استخوان اصلی ساق پا را تشکیل می دهد. بعد از استخوان فمور تویل ترین استخوان بدن است. این استخوان در بالا با فمور و در پایین با تالوس مفصل می شود. این استخوان مشابه ی استخوان رادیوس در اندام فوقانی است و دارای دو انتهای فوقانی و تحتانی و یک تنه است.

الف) انتهای فوقانی (Upper end )

انتهای فوقانی تیبیا حجیم تر از انتهای تحتانی است و به سمت عقب گسترش یافته دارای دو سطح مفصلی در بالا برای کوندیل های فمور است. انتهای فوقانی دارای دو کوندیل (داخلی و خارجی)، فضای بین کوندیلی و یک برجستگی (توبروزیته) است.

1ـ کوندیل داخلی (Medial condyle )

بزرگتر از کوندیل خارجی است اما به اندازه ی آن برجسته نیست. رویه ی مفصلی که در فوق آن قرار گرفته،تقریباً بیضی شکل و کمی مقعر است و با کوندیل داخلی فمور مفصل می شود.

لبهی خارجی آن کمی برجسته تر است و به آن تکمه ی بین کوندیلی داخلی می گویند. در سطح خلفی کوندیل بلافاصله در زیر لبه ی مفصلی، یک ناودان افقی دیده می شود که مربوط به عضله ی سمی ممبرانوس است.سطوح قدامی و داخلی آن زبر بوده، دارای سوراخ های تغذیه ای متعددی است.

2ـ کوندیل خارجی (Lateral Cindyle )

نسبت به کوندیل داخلی در امتداد تنه قرار داردسطح مفصلی فوقانی آن تقریباً دایره ای شکل است و محیط آن صاف بوده،با منیسک خارجی مفصل می شود، بخش مرکزی کمی مقعر است و با کوندیل خارجی فمور مفصل می شود. لبه ی داخلی آن تکمه ی بین خارجی در قسمت خلفی خارجی آن رویه ی صاف و مدوری به نام (Facet for fibula) وجود دارد که با انتهای فوقانی فیبولا مفصل می شود.

3ـ فضای بین کوندیلی (Intercondylar Area )

ناحیه ی زبری است روی سطح فوقانی تیبیا که مابین رویه های مفصلی دو کوندیل قرار دارد. فضای اینتر کوندیلار در قسمت میانی (باریک ترین قسمت) توسط یک برآمدگی اینتر کوندیلار به دو فضای بین کوندیلار قدامی و خلفی تقسیم می گردد. برآمدگی اینتر کوندیلار از تکمه های اینتر کوندیلار داخلی و خارجی تشکیل شده است.به داخل این فضا عناصر زیر (از جلو به عقب) متصل می شوند:

 شاخ قدامی منیسک داخلی، رباط کروسیت (متقاطع) شاخ قدامی، شاخ قدامی منیسک خارجی، شاخ خلفی منیسک خارجی، شاخ خلفی منیسک داخلی و رباط کروسیت (متقاطع) خلفی.

بعضی سطح فوقانی تیبیا را طبق تیبیا نامگذاری کرده اند. طبق تیبیا شامل دو رویه ی مفصلی داخلی و خارجی است که مرکزشان مستقیماً در مجاورت کوندیل های داخلی و خارجی فمور قرار دارد، ولی محیط هر یک از دو رویه ی مفصلی با یک منیسک هلالی مفصل می شود. منیسک ها توسط کپسول مفصلی به محیط رویه های مفصلی می چسبند.منیسک داخلی توسط رباط طرفی تیبیال تقویت می شود.

4ـ برجستگی تیبیا (Tuberosity of the tibia )

یک برجستگی (توبروزیته) سه گوش با رأس تحتانی است که در جلوی پیوستگاه کوندیل ها قرار دارد و توسط خط اپیفیزیال به دو ناحیه ی فوقانی صاف و تحتانی زبر تقسیم می شود به ناحیه ی فوقانی صاف رباط پاتلا می چسبد. ناحیه ی زبر تحتانی توسط بورس اینفراپاتلار از پوست جدا می شود.

ب) تنه ی استخوان تیبیا (Shaft )

تنه در حد فاصل دو سوم فوقانی و یک سوم تحتانی به کوچک ترین قطر خود می رسد.ئ از این نقطه به بعد هر قدر رو به دو انتها می رود به تدریج به قطرش اضافه می شود. تنه در مقطع سه گوش بوده، دارای سه کنار ( قدامی، داخلی و خارجی یا بین استخوانی) و سه سطح (داخلی، خارجی و خلفی) است.

 

1ـ کناره ها (Borders )

ـ کنار قدامی: از رأس برجستگی تیبیا شروع شده و در پایین تا کنار قدامی قوزک داخلی امتداد دارد. این کنار به جز در یک چهارم تحتانی اش که صاف است در بقیه طولش به صورت یک ستیغ تیز برجسته است.

ـ کنار داخلی: نسبت به کنار قدامی گردتر است و از کوندیل داخلی تا کنار خلفی قوزک داخلی امتداد دارد. این کنار در دو چهارم طول میانی تیز و مشخص است.

ـکنار خارجی: از کوندیل خارجی، کمی پایین تر و جلوتر از رویه ی مفصلی فیبولار تا کنار قدامی بریدگی فیبولار امتداد دارد. این کنار محل اتصال غشای بین استخوانی است.

2ـ سطوح (Surface )

ـ سطح داخلی: بین کناره های قدامی و داخلی قرار دارد، صاف و تخت است و زیر جلدی می باشد.

ـ سطح خارجی: در حد فاصل کناره های قدامی و خارجی واقع شده است .یک چهارم تحتانی این سطح به سمت داخل چرخیده، در جلوی تنه ی استخوان قرار دارد.

ـ سطح خلفی: مابین کناره های بین استخوانی و داخلی قرار دارد.بر روی قسمت فوقانی آن یک خط زبر مایل به نام خط سولئوس یا نعلی به طرف پایین و داخل کشیده شده است. از وسط خط سولئوس یک خط عمودی فرود می آید و سطح خلفی را به دو فضای داخلی و خارجی تقسیم می کند.

سوراخ تغذیه ای در نزدیکی خط مایل یا عمودی قرار دارد و جهت آن به سمت پایین است.

ج) انتهای تحتانی (Lower end )

از انتهای فوقانی کوچک تر است در سمت پایین و داخل برجسته می شود و مالئولوس یا قوزک داخلی را می سازد و دارای پنج سطح (قدامی،خلفی، خارجی، داخلی و تحتانی) است.

ـ سطح قدامی: در امتداد سطح خارجی تنه قرار دارد. از دو بخش فوقانی (صاف) و تحتانی ( زبر و ناودانی) تشکیل شده است. این ناودان سطح مذکور را از سطح تحتانی جدا می کند. بخش قدامی کپسول مفصلی مفصل مچ پا به ناحیه ی زبر می چسبد بخش صاف فوقانی از داخل به خارج با تیبیالیس قدامی، اکستنسور ها، لوسیس لونگوس شریان تیبیال قدامی، عصب پرونئال قدامی، عصب پرونئال عمقی، اکستنسور دیژیتروم لونگوس و پرونئوس تریتیوس مجاورت دارد.

ـ سطح خلفی: در قسمت داخلی دارای ناودانی برای عبور تاندون عضله ی تیبیالیس خلفی است این ناودان تا سطح خلفی قوزک داخلی به طرف پایین پیش می رود و در سمت خارج نیز دارای یک ناودان جهت عبور تاندون فلکسور هالوسیس لونگوس وجود دارد. از مجاورت این سطح از داخل به خارج عبارتند از: تیبیالیس خلفی، فلکسور دیژیتوروم لونگوس، شریان تیبیال خلفی، عصب تیبیال و فلکسور هالوسیس لونگوس.

ـ سطح داخلی: زیر جلدی بوده و در امتداد سطح داخلی تنه (در بالا) و سطحداخلی قوزک داخلی (در پایین) امتداد دارد.

ـسطح خارجی: دارای بریدگی فیبولار (سه گوش) است که لبه های قدامی و خلفی آن در بالا به هم نزدیک می شوند و به کنار بین استخوانی می پیوندد، به لبه های قدامی و خلفی آن به ترتیب رباط های تیبیوفیبولار قدامی و خلفی می چسبند.

ـ سطح تحتانی: صاف و مفصلی است و با سطح تروکلئار (قرقره ای) استخوان تالوس مفصل می شود. این سطح عرضاً کمی محدب و از جلو به عقب مقعر است و در سمت داخل در امتداد رویه ی مفصلی قوزک داخلی قرار دارد.

قوزک داخلی (Medial malleolus )

زائده ی کوتاه محکمی است که از روی پوست قابل دید و لمس است. دارای 4 سطح (قدامی، خلفی،داخلی، خارجی) و یک کنار تحتانی است. سطح قدامی محل چسبندگی رباط های قدامی و کپسول مچ پا است و با ورید صافن بزرگ مجاورت دارد. سطح خلفی ناودانی برای وتر تیبیالیس خلفی دارد، سطح داخلی برجستگی زیر جلدی داخل مچ پا را م سازد و سطح خارجی دارای یک رویه مفصلی به شکل (و) است که با سطح داخلی تالوس مفصل می شوند.

کنار تحتانی در جلو برآمده و در خلف فرورفته (دارای بریدگی) است که محل اتصال رباط داخلی مچ پا (رباط دلتوئید)است رأس قوزک قوزک داخلی یک تا دو سانتی متر بالاتر از زأس قوزک خارجی قرار می گیرد.

 

نکات بالینی

1ـ بیماری ازگوداشلاتر (Osgood schlatter disease )

التهاب حاد برجستگی تیبیال در جوانان است همراه با درد و حساسیت در ناحیه ی  فوقانی ساق می باشد. این بیماری بدون هیچ اقدام جدی تا سن 20 سالگی درمان می شود.

2ـ انتهای فوقانی تیبیا (درشت نی) از شایع ترین نقاطی است که دچار استئومیلیت می شود. از آنجا که کپسول مفصلی زانو بالاتر از خط اپیفیزیال فوقانی متصل می شود در این بیماری، مفصل زانو گرفتار نمی شود.

3ـ شکستگی تیبیا شامل شکستگی کوندیل ها، تنه (حد فاصل دو سوم فوقانی و یک سوم تحتانی) و انتهای تحتانی آن می باشد ولی سطح داخلی که زیر جلدی است بیشتر دچار شکستگی می شود علاوه بر آن در اکثر اوقات شکستگی باز است و از طرفی به علت ضعف خون رسانی تیبیا و صدمه ی عروق تغذیه ای جوش خوردن همراه با تأخیر و احیاناً عفونت است.

4ـ یکی از نقاط مناسب برای گرفتن گرافت استخوان سطح داخلی  زیر جلدی استخوان تیبیا می باشد.

5ـ گاهی انقباض شدید و ناگهانی عضله ی چهار سر رانی منجر به شکسته و کنده شدن برجستگی تیبیا می باشد.

6ـ گاهی در اثر اکستانسیون شدید زانو نیز ممکن است اپیفیز فوقانی از استخوان جدا شود.

7ـ دور شدن همراه با فشار مچ پا موجب شکستگی قوزک خارجی و کنده شدن نوک قوزک داخلی و صدمه به عناصر رباطی این ناحیه می شود.

8ـ برجستگی تیبیال هم سطح با دو شاخه شدن شریان پوپلیتئال است.

استخوان نازک نی (Fibula )

فیبولا یا نازک نی استخوان دراز و باریک است که در خارج ساق واقع شده است. از آنجایی که در بالا با استخوان ران مفصل نمی شود، در تحمل وزن و انتقال آن نقش مهمی ندارد.

این استخوان همتای اولنا در اندام فوقانی بوده و دارای انتهای فوقانی (سر) و انتهای تحتانی (قوزک خارجی) است.

الف) انتهای فوقانی (Upper end )

از سر و گردن تشکیل شده است. سر تقریباً مکعبی شکل است و توسط گردن به تنه وصل می شود. از قسمت خلفی خارجی سر یک زائده مخروطی صعود می کند به نام رأس (Apex ) یا زایده ی نیزه ای (Styloid process )، بر روی نمای داخلی سر یک رویه ی مفصلی گرد وجود دارد که با سطح تحتانی کوندیل خارجی تیبیا مفصل می شود.

عصب پرونئال مشترک در تماس با سطح خلفی سر بوده، سپس گردن استخوان را از خارج دور می زند و در افراد زنده می توان آن را روی استخوان لغزاند. سر را می توان در قسمت خلفی تحتانی زانو لمس کرد.

ب) تنه (Shaft )

تنه کاملاً توسط عضلات احاطه شده و تحت تأثیر انقباضات عضلات متصل به آن دچار  تغییراتی شده و سطوح آن تغییر می کند در مجموع دارای سه سطح (داخلی، خلفی و خارجی) و سه کنار (قدامی، خلفی و داخلی یا بین استخوانی) است.

1ـ کنارها

ـ کنار قدامی : در قسمت تحتانی تنه یک ناحیه ی سه گوش طویلی است که در پایین در امتداد سطح خارجی قوزک خارجی قرار می گیرد و از روی پوست قابل لمس است. از رأس این ناحیه ی سه گوش کنار قدامی شروع می شود و تا سطح قدامی سر امتداد دارد.

ـ کنار خلفی: این کنار در پایین با لبه داخلی ناودانی که در عقب قوزک خارجی است ادامه می یابد. این کنار در سه چهارم فوقانی خود محل اتصال سپتوم بین عضلانی خلفی است.

ـ کنار داخلی (بین استخوانی): در سمت داخل کنار قدامی و در سطحی عقب تر از آن قرار دارد این دو کنار دو سوم فوقانی به هم نطدیک می شوند و فاصله ی آنها ممکن است از یک میلیمتر هم کمتر شود، کنار بین استخوانی محل اتصال غشاء بین استخوانی است.

2ـ سطوح (Surfaces )

سطح داخلی: بین کناره های قدامی و داخلی قرار دارد و دو سوم فوقانی آن بسیار نزدیک است.

سطح خارجی: بین کناره های قدامی و خلفی واقع شده است.

سطح خلفی: بین کناره های داخلی و خلفی واقع شده است و وسیع ترین سطح  تنه است. دو سوم فوقانی این سمت توسط ستیغ داخلی (Medial crest ) به دو فضای داخلی و خارجی تقسیم می شود. کمی بالاتر از این سطح سوراخ تغذیه ای وجود دارد که جهتش به سمت پایین است و شاخه ای از شریان پرونئال از آن عبور می کند.

ج) انتهای تحتانی یا قوزک خارجی (Lateral malleolus )

قوزک خارجی 5/0 سانتی متر پایین تر از قوزک داخلی قرار دارد و سطح قدامی آن 5/1 سانتی متر عقب تر از سطح قدامی قوزک داخلی قرار دارد و شامل 4 سطح ( خارجی، داخلی، قدامی و خلفی) ویک کنار تحتانی است.

سطح خارجی محدب و زیر جلدی است. سطح داخلی شامل یک رویه مفصلی مثلثی برای تالوس در جلو و یک حفره ی قوزکی Malleolar fossa در عقب است. این حفره محل اتصال رباط تیبیوفیبولار  خلفی (در بالا) و رباط فیبولار خلفی (در پایین) است. سطح قدامی آن محل اتصال تالوفیبولار قدامی بوده و سطح خلفی آن دارای یک ناودان برای تاندون های پرونئوس برویس (در عمق) و پرونئوس لونگوس (در سطح آن) می باشد و هر دو تاندون توسط پرونئال رتیناکولوم پوشیده می شوند و در جای خود نگهداری می شود.

کنار تحتانی در جلو دارای یک بریدگی بوده و محل اتصال رباط تالوفیبولار قدامی است و در عقب آن یک زائده ی مخروطی کوچک قرار دارد که رأس قوزک خارجی را تشکیل می دهد که با رباط کالکانئوفیبولار به آن متصل می شود.

ناحیه ی سه گوش بالای سطح داخلی قوزک خارجی محل اتصال عناصر زیر است:

ـ رباط بین استخوانی تیبیوفیبولار (در وسط)

ـ رباط تیبیوفیبولار قدامی (در جلو)

ـ رباط تیبیوفیبولار خلفی (در عقب)

نکات بالینی

1ـ اغلب استخوان فیبولار در بالای مفصل مچ پا دچار شکستگی می شود. بعد از آن شکستگی گردن فیبولا شایع است که در این صورت باعث آسیب عصب پرونئال مشترک می شود و در نتیجه باعث افتادگی مچ پا می شود.

2ـ اگر شکستگی استخوان های ساق به تنهایی اتفاق بیافتد، یعنی فقط یکی از استخوان ها دچار شکستگی شود به ندرت ممکن است دفورمیتی اتفاق بیافتد، چون که استخوان شکسته شده از طریق منشأ بین استخوانی به استخوان دیگر اتصال دارد لذا استخوان سالم به عنوان تکیه گاه و به منزله ی یک اسپیلینت برای حرکت نمودن استخوان صدمه دیده عمل می کند ولی وقتی هر دو استخوان شکستگی پیدا می کنند، احتمال دفورمیتی زیاد است ( معمولاً دو استخوان در یک سطح دچار شکستگی شده و خط شکستگی عرضی است) شکستگی اغلب چند قطعه ای است گاهی نیز ممکن است دو استخوان در سطوح مختلف شکسته شوند، در هر صورت اعمال کشش به یک استخوان ممکن است از طریق غشاء بین استخوانی به استخوان دیگر انتقال یافته و لذا کوتاه شدن استخوان ها کمتر اتفاق می افتد.

 3ـ شکستگی تنه نازک نی به تنهایی کمتر اتفاق می افتد و معمولاً شکستگی فیبولا همراه با شکستگی تیبیا و یا دررفتگی و صدمه مفصل مچ پا همراه است، از این رو در شکستگی های فیبولا ( در هر سطحی که اتفاق افتد) بایستی مفصل مچ با رادیوگرافی  مورد بررسی قرار گیرد. شکستگی استخوان فیبولا به تنهایی بر اثر ضربه ی مستقیم ممکن است اتفاق بیافتد و چون نازک نی در تحمل وزن نقش ندارد بیمار قادر به راه رفتنن است در ضمن شکستگی انتهای تحتانی نازک نی معمولاً همراه با آسیب رباط تیبیوفیبولار تحتانی مفصل مچ پا است.

4ـ از آنجا که استخوان نازک نی در تحمل و انتقال وزن نقشی ندارد، قوزک خارجی و رباط های متصل به آن نقش مهمی در نگهداری استحکام مفصل مچ پا دارند.

5 ـ انتهای فوقانی و تحتانی نازک نی زیر جلدی بوده و قابل لمس است.

6 ـ از استخوان نازک نی هم می توان برای گرافت استخوانی استفاده نمود. در این موارد معمولاً از قسمت میانی استخوان استفاده می شود، زیرا سوراخ تغذیه ای در این قسمت از سطح خلفی استخوان است ( جهت گرافت بایستی استخوان همراه با عروق خونی آن منتقل شود).

7ـ قسمت فوقانی و صاف برجستگی تیبیال هم سطح با سر فیبولا و قسمت تحتانی و زبر برجستگی تیبیال هم سطح با گردن فیبولا است.

 

مفصل تیبیو فیبولار فوقانی:

این مفصل مسطح یا لغزنده بین کندیل خارجی تیبیا و سر فیبولا می باشد.

کپسول مفصلی به اطراف کناره های سطوح مفصلی روی تیبیا و فیبولا می چسبد و توسط رباط های قدامی و خلفی سر فیبولا تقویت می گردد:

1ـ لیگامان قدامی سر فیبولا که به طور مایل از جلوی سر فیبولا به طرف بالا به بخش قدامی کندیل خارجی تیبیا می روند.

2ـ لیگامان خلفی سر فیبولا که مبدأ و چسبندگی آن مخالف لیگامان فوق بوده و توسط تاندون عضله ی پوپلیته پوشانیده می شود.

مفصل تیبیوفیبولار تحتانی

این مفصل روی سطح داخلی انتهای دیستال فیبولا و بریدگی مقعر فیبولار در سطح خارجی بخش دیستال تیبیا به وجود می آید. کپسول ندارد و مفصلی لیفی از نوع سین دسموز می باشد.

لیگامان های این مفصل عبارتند از: تیبیو فیبولار قدامی و خلفی، عرضی تحتانی و بین استخوانی.

-